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脚气病性多神经炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，农民。因“双下肢麻木、无力1月余，加重伴行走困难1周”于2025年3月10日入院。患者入院前1月无明显诱因出现双下肢远端麻木感，呈“袜套样”分布，伴轻度乏力，未引起重视。1周前上述症状加重，麻木范围向上蔓延至膝关节以下，行走时下肢无力明显，易摔倒，伴足下垂，不能完成踮脚、下蹲动作，同时出现双上肢远端轻微麻木，偶有手指活动不灵活。为求进一步诊治来我院，门诊以“周围神经病变原因待查”收入神经内科。

（二）现病史

患者近1月来食欲欠佳，每日主食以精白米面为主，很少食用粗粮、豆类及肉类，饮水量正常。发病以来，无发热、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁，体重较前下降约3kg。睡眠质量差，因下肢麻木、无力影响翻身及入睡。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。无长期服药史，无饮酒史，无吸烟史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，身高172-，体重58kg，BMI19.6kg/m2，营养状况中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。

2.神经系统查体：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，双下肢近端肌力4级，远端肌力3级，双足下垂，不能背屈。双上肢肘以下、双下肢膝以下痛觉、触觉减退，呈“手套-袜套样”分布，振动觉、位置觉正常。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。

3.其他系统查体：皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。

2.血生化：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，肝功能：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，均正常。维生素B?水平18nmol/L（正常参考值25-60nmol/L），明显降低。

3.神经电生理检查：肌电图示双下肢腓肠神经、胫神经感觉神经动作电位波幅降低，传导速度减慢（腓肠神经传导速度32m/s，正常参考值≥40m/s；胫神经传导速度35m/s，正常参考值≥45m/s）；双下肢胫前肌、腓肠肌运动单位动作电位时限延长，波幅降低，提示周围神经源性损害，以轴索损害为主，伴脱髓鞘改变。

4.头颅MRI：未见明显异常，排除颅内病变所致神经症状。

5.腰椎MRI：腰椎间盘轻度突出，但未压迫神经根，与患者症状不符。

（六）诊断与诊断依据

1.诊断：脚气病性多神经炎（维生素B?缺乏症）

2.诊断依据：①患者有长期进食精白米面、少食粗粮及肉类的饮食史，维生素B?摄入不足；②临床表现为双下肢远端麻木、无力逐渐加重，伴“手套-袜套样”感觉障碍，双下肢肌力下降、足下垂，膝反射、跟腱反射减弱；③辅助检查示血维生素B?水平降低（18nmol/L），神经电生理检查提示周围神经源性损害；④排除糖尿病周围神经病变、吉兰-巴雷综合征、腰椎病变等其他疾病。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感觉紊乱：与周围神经损害导致双上下肢感觉减退有关。

2.肢体活动障碍：与双下肢肌力下降、足下垂有关。

3.营养失调：低于机体需要量与食欲欠佳、维生素B?摄入不足有关。

4.睡眠形态紊乱：与下肢麻木、无力影响翻身及入睡有关。

5.有受伤的风险：与下肢无力、感觉减退易摔倒有关。

6.知识缺乏：与对脚气病性多神经炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者双上下肢感觉减退症状得到改善，麻木感减轻或消失。

2.患者双下肢肌力逐渐恢复，能够自主完成翻身、坐起、站立及行走等动作，足下垂症状得到缓解。

3.患者食欲改善，能够摄入富含维生素B?的食物，营养状况得到改善，体重逐渐恢复至发病前水平。

4.患者睡眠质量提高，能够顺利入睡，睡眠时间达到6-8小时/天。

5.患者住院期间无摔倒、烫伤等意外伤害发生。

6.患者及家属能够了解