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口腔科儿童牙病知情同意书
患儿基本信息
姓名：__________性别：__________年龄：__________岁就诊日期：__________年__________月__________日病历号：__________
经口腔专科检查及辅助检查（如X线片、牙髓活力测试等），患儿当前口腔健康状况及诊断如下：
一、疾病诊断与病情评估
1.主诉及现病史：患儿因“__________”（如“右下后牙进食痛1周”“上前牙外伤1天”“乳牙未脱落伴新牙萌出”等）就诊。家长代述具体症状：__________（如“遇冷/热刺激疼痛，夜间无自发痛”“外伤后牙齿松动，牙龈少量出血”
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