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护理技术知情同意书模板

前言

护理技术知情同意书是医疗护理活动中，保障患者知情权、选择权和同意权的重要法律文书，也是规范护理行为、防范医疗风险的关键环节。本模板旨在为临床护理实践提供一个专业、严谨且具有实用价值的参考框架。在实际应用中，医疗机构及护理人员应根据具体护理技术的特性、患者个体情况以及相关法律法规要求进行适当调整和完善，确保每一份知情同意书都能真正体现知情同意的核心精神——尊重患者，促进医患（护患）沟通，共同维护医疗安全。

护理技术知情同意书（通用模板）

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*科室：_______________床号：_____

*住院号/门诊号：_______________

一、拟实施的护理技术名称

*_________________________________________________________

（例如：静脉留置针穿刺术、导尿术、压疮护理、吸痰护理、雾化吸入治疗等，请具体填写）

二、实施该护理技术的目的与预期益处

医护人员已向我解释，为了：

*_________________________________________________________

（例如：建立静脉通路，以便给药/补液；解除尿潴留，监测尿量；预防/治疗压疮；保持呼吸道通畅，改善通气；协助药物吸入，达到治疗效果等）

*预期通过此项护理技术，可能获得的益处包括：_________________________

_________________________________________________________

三、护理技术操作简要说明

医护人员已向我简要说明此项护理技术的基本操作过程：

*_________________________________________________________

_________________________________________________________

（例如：清洁皮肤、选择血管、穿刺、固定；消毒会阴部、插入导尿管、固定、连接引流袋等，请根据具体技术简要描述）

四、可能发生的风险、不适及并发症

在充分沟通后，我了解到此项护理技术可能存在以下风险、不适或潜在并发症，虽然医护人员会尽力防范，但仍有可能发生：

1.常见轻微不适或风险：

*局部疼痛、酸胀、异物感；

*局部皮肤轻微红肿、淤血；

*_________________________________________________

2.较少见但可能发生的并发症：

*局部感染（如穿刺点感染、尿路感染）；

*出血或血肿形成；

*操作失败，可能需要再次尝试；

*_________________________________________________

3.罕见但严重的并发症（如适用）：

*（例如：静脉炎、导管堵塞或脱出、药物外渗引起组织损伤；导尿管相关尿道损伤、膀胱痉挛；吸痰引起的低氧血症或气道损伤等，请根据具体技术列出）

*_________________________________________________

*_________________________________________________

五、可供选择的其他护理方案（如适用）

*_________________________________________________________

（例如：对于静脉输液，可选择普通钢针穿刺；对于某些情况，可考虑其他体位护理替代特定物理治疗等。如无其他更优或替代方案，可填写“目前针对患者病情，此为推荐的护理方案”）

*医护人员已向我解释了其他方案的优缺点：____________________

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六、拒绝该护理技术可能产生的后果

我理解，如果我拒绝接受此项护理技术，可能会导致：

*_________________________________________________________

（例如：原有症状加重、治疗延误、病情观察困难、增加其他并发症风险等，请根据具体情况描述）

七、患者的权利

1.我有权了解此项护理技术的相关信息，包括目的、过程、风险及替代方案。

2.我有权就此项护理技术的任何问题向医护人员进行咨询，并且得到清晰、易懂的解答。

3.我有权在充分知情的基础上，自主决定同意或拒绝接受此项护理技术