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内镜下粘膜剥离术

内镜下黏膜剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）是一种近年来在消化内镜领域广泛应用的微创治疗技术，它为早期消化道癌及癌前病变的治疗带来了新的突破。

一、ESD的发展历程

ESD技术起源于日本。上世纪80年代，随着内镜技术的不断发展，人们开始尝试在内镜下对消化道病变进行切除。最初的内镜下治疗主要是内镜下黏膜切除术（EMR），它通过圈套器等设备将病变黏膜切除，但对于较大面积的病变，EMR存在切除不完整、复发率较高等问题。为了克服这些缺点，日本学者开始探索一种能够完整切除较大面积病变黏膜的技术，ESD应运而生。经过多年的研究和实践，ESD技术逐渐成熟，并在全球范围内得到推广应用。

二、ESD的原理

ESD的原理是利用特殊的内镜器械，在黏膜下层进行剥离，将病变所在的黏膜层完整切除。在操作过程中，首先通过内镜注射针向病变周围的黏膜下层注射液体，使病变与肌层分离并隆起，形成一个液体垫，这样可以避免在剥离过程中损伤肌层，减少穿孔等并发症的发生。然后，使用特殊的高频电刀，如IT刀、Dual刀等，沿着病变边缘进行环形切开，再逐步将病变从黏膜下层完整剥离。

三、ESD的适应证和禁忌证

（一）适应证

1.早期消化道癌：包括早期食管癌、早期胃癌和早期结直肠癌。对于局限于黏膜层或黏膜下层浅层的癌灶，ESD可以达到根治性切除的效果。例如，早期食管癌，尤其是黏膜内癌，ESD切除后5年生存率可高达90%以上。

2.癌前病变：如高级别上皮内瘤变等。这些病变具有较高的癌变风险，通过ESD切除可以预防癌症的发生。

3.黏膜下肿瘤：如胃肠道间质瘤、平滑肌瘤等，对于直径较小（一般认为直径小于2cm）、起源于黏膜下层的肿瘤，ESD可以完整切除。

（二）禁忌证

1.严重的心肺功能障碍：患者无法耐受内镜检查和手术操作。例如，严重的冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，在手术过程中可能会因心肺功能无法承受而出现严重的并发症。

2.凝血功能障碍：患者存在凝血因子缺乏、血小板减少等情况，手术过程中容易出现出血难以控制的问题。

3.病变累及肌层或周围组织：当病变已经侵犯到肌层深层或与周围组织粘连严重时，ESD难以完整切除病变，且容易导致穿孔等严重并发症。

4.病变范围过大：一般认为，病变直径超过5cm时，ESD手术难度明显增加，切除时间延长，并发症发生率也会相应升高。

四、ESD的操作步骤

（一）术前准备

1.患者评估：详细了解患者的病史、症状、体征，进行全面的体格检查，评估患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。同时，完善相关的影像学检查，如胃镜、结肠镜、超声内镜等，明确病变的部位、大小、性质、浸润深度等。

2.签署知情同意书：向患者及家属详细解释ESD手术的目的、方法、可能出现的并发症等，取得他们的理解和同意，并签署知情同意书。

3.肠道准备（结直肠ESD）：患者在手术前需要进行肠道准备，一般在手术前一天开始进食流质饮食，并口服泻药清洁肠道，以保证手术视野清晰。

4.物品准备：准备好合适的内镜设备（如胃镜、结肠镜）、特殊的ESD器械（如注射针、高频电刀、圈套器等）、生理盐水、肾上腺素等药物。

（二）手术操作

1.内镜插入和定位：患者取合适的体位（如左侧卧位），通过口腔或肛门插入内镜，找到病变部位，并进行详细观察和评估。

2.标记：使用高频电刀或氩离子凝固术（APC）在病变边缘外侧0.51cm处进行标记，确定切除范围。

3.黏膜下注射：通过内镜注射针向标记点外侧的黏膜下层注射含有肾上腺素的生理盐水，使病变隆起，与肌层分离。注射量根据病变大小而定，一般为1030ml。

4.边缘切开：使用高频电刀沿着标记点外侧进行环形切开，切开深度应达到黏膜下层。在切开过程中，要注意避免损伤肌层。

5.黏膜下剥离：从切开处开始，使用高频电刀逐步将病变从黏膜下层剥离。剥离过程中要保持视野清晰，避免出血和穿孔。可以采用“边切边凝”的方法，即切开黏膜下层的同时进行电凝止血。对于一些粘连较紧密的部位，可以使用特殊的器械如Dual刀进行分离。

6.标本处理：将完整切除的病变标本放入固定液中送检，进行病理检查，以明确病变的性质、切缘是否有癌细胞残留等。

（三）术后处理

1.禁食和补液：术后患者需要禁食一段时间，一般为2472小时，具体时间根据病变部位和手术情况而定。同时，通过静脉补液维持患者的水、电解质平衡和营养需求。

2.观察病情：密切观察患者的生命体征、腹痛、腹胀、呕血、黑便等情况，及时发现并处理可能出现的并发症。

3.应用抑酸和止血药物：为了预防溃疡形成和出血，术后一般会使用质子泵抑制剂等抑酸药物，同时根据情况使用止血药物。

4.出院指导：患者出院后要注意休息，避免剧烈运动，饮食逐渐从流食、半