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2025年病历书写规范及体格检查试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2025年《病历书写基本规范》，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

2.下列哪项不属于现病史的书写内容？

A.发病后的诊疗经过及效果

B.既往手术史

C.主要症状的发展变化

D.伴随症状的特点

答案：B

3.电子病历中，上级医师修改下级医师书写的病历时，需保留的关键信息是？

A.修改时间与修改人签名

B.原内容删除标记

C.患者知情同意书

D.科室质控记录

答案：A

4.体格检查中，甲状腺触诊的正确顺序是？

A.从胸骨上切迹向上触诊峡部→两侧叶→侧叶上下极

B.从侧叶上下极→峡部→对侧叶

C.从甲状软骨下方→峡部→侧叶

D.从耳后淋巴结→甲状腺→锁骨上窝

答案：A

5.住院病历中，“抢救记录”需在抢救结束后多久补记？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

6.主诉的书写要求不包括？

A.用患者原话或简明术语

B.可包含诊断名称（如“反复胸痛3年，加重2天”）

C.字数一般不超过20字

D.需体现症状、体征及持续时间

答案：B

7.腹部触诊时，“肝-颈静脉回流征”阳性提示？

A.肝硬化

B.右心衰竭

C.门静脉高压

D.急性肝炎

答案：B

8.下列哪项符合2025年规范中“手术记录”的书写要求？

A.由参与手术的住院医师书写，主刀医师审核

B.需记录手术步骤、术中出血量、特殊情况处理

C.可省略内植物的名称及型号

D.术后24小时内完成即可

答案：B

9.肺部听诊时，正常肺泡呼吸音最强的部位是？

A.乳房下部

B.肩胛间区

C.胸骨上窝

D.锁骨上窝

答案：A

10.门诊病历中，“初步诊断”的书写原则是？

A.只写肯定诊断，不写可能性诊断

B.按重要性排序，先写本科疾病，后写他科疾病

C.必须经上级医师确认后再填写

D.可省略未明确的症状性诊断

答案：B

11.下列哪项属于体格检查中“一般检查”的内容？

A.瞳孔对光反射

B.皮肤弹性

C.心尖搏动位置

D.肠鸣音听诊

答案：B

12.2025年规范强调，病历中患者隐私信息的保护措施不包括？

A.电子病历设置访问权限

B.纸质病历归档后销毁患者身份证号

C.非必要不记录患者家庭住址

D.打印病历时隐去部分敏感信息（如手机号）

答案：B

13.心脏叩诊确定心界时，正确的顺序是？

A.从左锁骨中线第5肋间开始，向上到第2肋间

B.从右锁骨中线第2肋间开始，向下到第5肋间

C.从心尖搏动外2-3cm处开始，由外向内叩诊左界

D.先叩右界，再叩左界，均从下向上

答案：C

14.下列哪项符合“病程记录”的书写要求？

A.新入院患者前3天每日记录1次

B.病重患者至少每2天记录1次

C.病情稳定的慢性病患者可3天记录1次

D.抢救患者需随时记录，补记时间不超过8小时

答案：C

15.触诊脾脏时，患者的体位应取？

A.左侧卧位，双腿伸直

B.平卧位，双腿屈曲

C.右侧卧位，双腿屈曲

D.半卧位，双腿抬高

答案：C

二、填空题（每空1分，共20分）

1.2025年规范要求，入院记录应在患者入院后____小时内完成；死亡记录应在患者死亡后____小时内完成。

答案：24；24

2.主诉的核心要素是____、____和____。

答案：症状/体征；持续时间；性质（或程度）

3.体格检查中，浅表淋巴结检查的顺序为：耳前→耳后→____→____→____→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。

答案：枕后；颌下；颏下

4.电子病历的归档时间为患者出院后____个工作日内，归档后原则上不得修改，确需修改时需经____批准并保留修改痕迹。

答案：15；医务部门

5.现病史中“诊疗经过”需记录曾用药物的____、____、____及效果。

答案：名称；剂量；疗程

6.肺部叩诊时，正常肺下界在锁骨中线第____肋间，腋中线第____肋间，肩胛线第____肋间。

答案：6；8；10

7.心脏听诊的5个瓣膜区为：二尖瓣区、____、____、主动脉瓣第二听诊区、三尖