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2025年病历书写规范试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共10分）

1.根据2025年新版《病历书写规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间和抢救时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？

A.拟采取的检查项目及理由

B.具体的护理级别

C.初步诊断依据

D.拟行治疗措施及依据

4.电子病历系统提供的检验报告，若需修改，应由原记录人员操作，且修改痕迹需保留，修改时间应精确到：

A.分钟

B.小时

C.秒

D.日

5.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅修改并签名，完成时间应为术后：

A.2小时内

B.6小时内

C.12小时内

D.24小时内

二、多项选择题（每题3分，共15分）

1.以下符合2025年病历书写规范中“书写用笔”要求的是：

A.门急诊手写病历使用蓝黑墨水钢笔

B.住院手写病历使用黑色签字笔

C.需复写的病历资料使用蓝色圆珠笔

D.电子病历打印件使用黑色碳粉

2.关于病历修改，下列说法正确的是：

A.上级医师可直接修改下级医师书写的病历，无需签名

B.病历书写过程中出现错字时，应划双线删除，保留原记录清晰可辨

C.已完成录入打印的病历不得修改，确需修改需经医务部门批准并保留修改痕迹

D.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

3.抢救记录应包含的内容有：

A.患者生命体征变化的时间节点（精确到分钟）

B.抢救措施的具体实施过程（如用药名称、剂量、给药方式）

C.参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称

D.患者对抢救措施的反应及后续处理方案

4.手术安全核查记录需在以下哪些环节进行核对？

A.麻醉实施前

B.手术开始前

C.患者离开手术室前

D.术后24小时内

5.电子病历归档后，以下哪些人员有权调阅？

A.患者本人或其法定代理人

B.经医疗机构授权的临床医务人员

C.卫生健康行政部门执法人员（出示有效证件）

D.保险机构工作人员（仅需患者授权）

三、判断题（每题2分，共10分）

1.患者入院后，经治医师未及时书写入院记录，36小时后补记，符合规范要求。（）

2.电子病历中，实习医生可使用带教老师的账号登录并书写病历，无需单独注册。（）

3.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核签名。（）

4.急诊留观病历中，首次记录应包括主诉、现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果、初步诊断及处理措施。（）

5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，补记时可由参与抢救的任意医务人员签名，无需注明补记时间。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述2025年新版规范中“日常病程记录”的书写要求。

2.试述手术记录与术后首次病程记录的区别。

3.电子病历的“结构化”要求包括哪些核心内容？

五、案例分析题（共41分）

案例1（20分）：

患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊就诊。急诊医师王某接诊后，初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动抢救。10:15患者出现室颤，予电除颤1次后恢复窦性心律；10:30给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg口服；10:45转导管室行PCI术，11:30手术成功，返回CCU。王某因忙于抢救，于当日16:00补记急诊病历，记录中仅写“患者胸痛2小时，诊断心梗，已抢救”，未注明抢救时间及具体措施，且签名为“王某某（代）”。

问题：指出该急诊病历书写中存在的5项不规范之处，并说明正确做法。

案例2（21分）：

某医院住院患者李某，女，42岁，因“腹痛3天”入院。住院医师赵某于入院当日（2025年4月5日14:00）书写入院记录，内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查（仅列出腹部B超结果）、初步诊断（急性阑尾炎？）。首次病程记录由实习医生陈某书写，内容为“患者腹痛3天，考虑阑尾炎，建议手术”，未注明诊断依据，赵某审阅后未修改直接签名。4月6日8:00上级医师查房记录中，