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2025年病历书写基本规范考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2025年最新病历书写规范，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间和补记人？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.下列关于病历书写用笔的描述，正确的是：

A.住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水或红色墨水书写

B.门急诊病历记录可用蓝黑墨水圆珠笔书写

C.需复写的病历资料可用蓝色圆珠笔

D.电子病历打印件需使用黑色墨水签名

4.患者入院后，主治医师首次查房记录应于患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

6.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？

A.科主任

B.主任医师

C.术者

D.护士长

7.下列哪项不属于“危急值”报告的必记内容？

A.患者姓名、住院号

B.危急值项目及结果

C.报告时间及报告人

D.患者家属联系方式

8.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：

A.便于统计工作量

B.确保电子病历内容的真实性、完整性

C.方便数据备份

D.提高录入效率

9.门诊病历中，“初步诊断”应填写在：

A.主诉之后

B.现病史之后

C.体格检查之后

D.处理意见之后

10.新生儿病历中，“胎次、产次”应记录为：

A.孕X产X

B.胎X产X

C.孕X胎X

D.产X胎X

11.输血治疗知情同意书中，“输血指征”应依据：

A.患者家属要求

B.临床输血技术规范

C.科室惯例

D.医师个人经验

12.下列关于病历修改的描述，错误的是：

A.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上

B.修改人需签名并注明修改时间

C.已完成录入打印的病历不得修改

D.电子病历修改应保留原内容并显示修改痕迹

13.抢救记录需详细记录抢救时间，具体到：

A.小时

B.分钟

C.秒

D.半小时

14.门诊留观病历中，“留观记录”应重点记录：

A.患者饮食情况

B.生命体征变化及病情演变

C.家属陪护情况

D.病房准备进度

15.中医病历中，“舌象、脉象”应记录在：

A.主诉

B.现病史

C.体格检查

D.中医四诊摘要

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.病历书写应遵循的原则包括：

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.下列属于住院病历内容的有：

A.入院记录

B.病程记录

C.体温单

D.医嘱单

E.手术安全核查表

3.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：

A.有完全民事行为能力的患者

B.患者授权委托代理人

C.昏迷患者

D.精神障碍患者

E.16周岁以上以自己劳动收入为主要生活来源的患者

4.电子病历的保存要求包括：

A.长期保存

B.定期备份

C.防止篡改

D.仅需存储于医院内网

E.提供符合规定的查询服务

5.首次病程记录的内容应包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

E.患者家属沟通情况

6.下列关于手术同意书的描述，正确的有：

A.需明确手术名称、风险及替代方案

B.由患者或授权代理人签署

C.术者无需签名

D.需注明签署日期和时间

E.急诊手术无法取得患者同意时，应记录原因并上报医院主管部门

7.病历中“既往史”应包括：

A.传染病史

B.预防接种史

C.手术外伤史

D.输血史

E.食物药物过敏史

8.死亡记录的内容包括：

A.入院日期、死亡日期和时间

B.入院情况、诊疗经过

C.死亡原因

D.死亡诊断

E.尸体处理意见

9.下列需上级医师审核并签名的病历记录有：