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2025年病历书写规范培训考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据2025年最新版《病历书写规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

2.门急诊病历中，对患者主诉的要求是：

A.详细描述疾病发展全过程

B.用患者原话概括主要症状/体征及持续时间

C.包含初步诊断

D.由实习医师独立书写

答案：B

3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D

4.关于电子病历的修改，以下符合规范的是：

A.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历

B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人

C.为保持病历整洁，可删除错误内容后重新录入

D.夜间紧急情况下，可由值班护士代医师修改

答案：B

5.首次病程记录中“拟诊讨论”部分不包括：

A.诊断依据

B.鉴别诊断

C.患者社会关系分析

D.诊断思路

答案：C

6.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

7.下列哪项不属于现病史内容？

A.起病时的环境及诱因

B.既往高血压病史

C.症状的性质及演变

D.外院诊疗经过及效果

答案：B

8.手术同意书的签署主体不包括：

A.患者本人（意识清醒时）

B.患者配偶

C.15岁患者的父母

D.患者委托的朋友（无授权书）

答案：D

9.门诊病历中“处理意见”需明确记录：

A.医师个人联系方式

B.具体用药名称、剂量、疗程

C.患者饮食偏好

D.下次就诊的天气建议

答案：B

10.关于上级医师查房记录，错误的是：

A.住院医师书写后需上级医师审核签名

B.主治医师首次查房应在患者入院48小时内完成

C.主任医师查房记录需体现对疑难病例的分析

D.可仅记录阳性体征，忽略阴性体征

答案：D

11.电子病历系统需具备的功能不包括：

A.防篡改日志记录

B.医师数字签名

C.自动提供诊断结论

D.患者基本信息自动关联

答案：C

12.急诊留观病历的书写频率要求是：

A.每8小时记录1次

B.病情稳定时每日至少1次

C.仅记录交接班内容

D.无需记录生命体征

答案：B

13.输血治疗同意书需明确记录的内容不包括：

A.输血指征

B.输血风险

C.患者血型

D.献血者个人信息

答案：D

14.新生儿病历中“出生史”应重点记录：

A.母亲孕期饮食

B.分娩方式（顺产/剖宫产）

C.家庭居住环境

D.父母教育程度

答案：B

15.中医病历中“舌脉”记录要求是：

A.仅记录典型脉象（如弦脉）

B.描述舌色、舌形、舌苔及脉象特征

C.由护士代记

D.可省略，仅记录西医检查结果

答案：B

16.病历中“辅助检查”部分应：

A.仅粘贴阳性检查报告

B.按时间顺序排列，标注检查日期及结果

C.隐去异常值，避免患者焦虑

D.由患者自行整理

答案：B

17.关于病历保存期限，错误的是：

A.门急诊病历保存至少15年

B.住院病历保存至少30年

C.电子病历与纸质病历保存期限一致

D.死亡病例病历可在10年后销毁

答案：D

18.患者昏迷且无近亲属在场时，手术同意书可由：

A.医院医务科负责人签字

B.值班护士签字

C.同病房患者签字

D.省略签署直接手术

答案：A

19.首次病程记录的核心内容是：

A.患者家庭经济状况

B.诊疗计划

C.护士交接班记录

D.药品价格说明

答案：B

20.病历中“主诉”的字数限制通常为：

A.5-10字

B.10-20字

C.20-30字

D.无严格限制，需准确概括

答案：D

二、多项选择题（每题3分，共30分）

1.需患者签署知情同意书的情形包括：

A.胃镜检查

B.普通感冒口服感冒药

C.化疗方案

D.参与新药临床试验

答案：ACD

2.住院病历的组成部分包括：

A.入院记录

B.体温单

C.护理记录

D.患者快递签收单

答案：ABC

3.电子病历的特点包括：

A.实时性

B.可追溯性