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缺血性卒中血管再通治疗研究新进展概要

缺血性卒中作为神经内科常见急症，其高致残率和致死率给社会及家庭带来沉重负担。血管再通治疗，包括静脉溶栓和血管内治疗，已被证实是改善缺血性卒中患者预后的关键手段。近年来，随着循证医学证据的不断积累和技术的飞速发展，缺血性卒中血管再通治疗的理念与实践均取得显著进展。本文将对这些新进展进行概要阐述，旨在为临床实践提供参考。

一、时间窗与组织窗的拓展：从“时间就是大脑”到“组织就是大脑”

传统血管再通治疗严格受限于发病时间窗，这使得许多患者错失救治良机。近年来，基于多模态影像评估的“组织窗”概念逐渐成为研究热点，推动了再通治疗时间窗的显著拓展。

醒后卒中或发病时间不明卒中的治疗突破尤为引人注目。多项随机对照试验结果表明，对于醒后卒中或发病时间不明的患者，通过计算机断层扫描灌注成像或磁共振弥散加权成像/灌注加权成像等影像技术筛选出存在缺血半暗带的患者，在发病后特定时间窗内（通常基于影像评估确定的组织存活时间）进行血管内治疗，可显著改善患者功能预后。这一突破使得更多以往被排除在外的患者获得了救治机会。

此外，针对后循环缺血性卒中血管内治疗的时间窗也进行了有益探索。后循环卒中由于其临床表现复杂、进展迅速且传统治疗效果欠佳，一直是临床难题。新的研究证据提示，对于符合特定影像标准的后循环大血管闭塞患者，即使发病时间超过传统时间窗，血管内治疗仍可能带来获益，但其具体时间窗和影像筛选标准仍需进一步明确。

二、血管内治疗技术与器械的革新：追求更高效、更安全

血管内治疗器械的不断革新是推动疗效提升的关键驱动力。新一代支架取栓器在设计上更加优化，如采用更开放的网孔结构、更好的顺应性和更强的血栓捕获能力，旨在提高首次再通率，减少操作次数和手术时间，从而降低并发症风险。

抽吸取栓技术的复兴和发展也成为一大趋势。单纯抽吸取栓或抽吸取栓联合支架取栓技术，在一些病例中展现出良好的再通效果，尤其对于某些特定类型的血栓（如富含红细胞的血栓）可能具有优势。其操作相对简便，有望缩短手术时间，但其长期疗效和适用范围仍在进一步验证中。

此外，辅助技术的应用也日益受到重视。例如，球囊导引导管和中间导管的应用，通过提供更强的支撑和更高的抽吸流量，有助于提高血栓清除效率和血管再通率。远端通路导管的设计改进也为复杂血管解剖条件下的治疗提供了更好的解决方案。

三、联合治疗策略的优化：探索协同增效

血管内治疗与其他治疗方法的联合应用是优化治疗效果的重要途径。静脉溶栓与血管内治疗的联合（即桥接治疗）在符合指征的患者中仍是标准治疗方案。然而，对于某些特定人群（如轻度卒中患者或快速改善的患者），直接血管内治疗与桥接治疗的优劣比较仍在研究中。部分研究探索了在特定情况下省略静脉溶栓、直接进行血管内治疗的可行性，以减少潜在的出血风险和治疗延误。

抗血小板药物在血管内治疗围手术期的应用时机和剂量也在不断优化。对于大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致的卒中，术中及术后抗血小板药物的使用策略尤为关键，如何在预防血栓再形成和避免出血并发症之间取得平衡，是当前研究的重点之一。

四、特殊人群与复杂病变的治疗挑战与对策

随着血管内治疗技术的普及，临床实践中面临越来越多的特殊人群和复杂病变的治疗挑战。例如，对于高龄患者（尤其是八十岁以上）、合并严重基础疾病、或存在颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）所致的急性闭塞患者，血管内治疗的安全性和有效性需要更细致的评估。针对ICAS患者，单纯取栓往往面临较高的再闭塞率，因此，血管成形术（球囊扩张或支架植入）联合取栓的策略应用逐渐增多，但最佳的治疗方案仍有待确立。

串联病变（如颈动脉颅外段狭窄/闭塞合并颅内血管闭塞）的处理也较为复杂，需要个体化的治疗策略，包括分期治疗或一期联合治疗等，其技术难度和风险均较高，对术者经验和团队协作提出了更高要求。

五、围手术期管理与并发症防治：细节决定预后

优化围手术期管理对于改善患者预后至关重要。血压管理是其中的核心环节之一，再通前后的血压控制目标、波动范围及其对脑血流灌注和出血风险的影响，仍需基于最新临床证据进行个体化调整。

并发症的有效防治直接关系到患者的安全。症状性颅内出血是最严重的并发症之一，其发生与多种因素相关，如患者基础情况、溶栓药物使用、血管再通程度、操作技术等。如何通过影像评估、规范化操作和药物干预来降低其发生率，是临床关注的重点。此外，血管再闭塞、远端栓塞、穿刺相关并发症等的预防和处理，也需要临床医师具备丰富的经验和预案。

结论与展望

缺血性卒中血管再通治疗领域近年来取得了丰硕的研究成果，从时间窗的拓展到器械的革新，从联合策略的优化到特殊人群的关注，都体现了精准化、个体化治疗的趋势。然而，仍有诸多问题亟待解决，如更精准的影像评估指标的探索、新型神经保护药物的研发与应用、人工智能在治疗决策和预后预