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浸泡足的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“双足麻木、发凉3年，右足第3趾破溃伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片30mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，目前口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-88mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双足麻木、发凉，以足底及趾端明显，夜间加重，未引起重视，未正规诊治。1周前洗脚时不慎被热水烫伤右足第3趾末节，当时出现皮肤发红、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”，症状无缓解，逐渐出现趾端皮肤破溃，渗液不多，伴有明显疼痛，夜间难以入睡，遂来我院就诊。门诊以“糖尿病足（右足，Wagner分级2级）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危）”收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠差，二便正常，体重近1个月无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP1x/85mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：双足皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏。右足第3趾末节可见一约0.8-×1.0-大小溃疡创面，创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗液，无异味，创缘皮肤红肿，压痛明显。双足皮温降低，以右足为著。双侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱，右侧较左侧更明显。Buerger试验阳性（双侧），即患者平卧，抬高双足45°，持续3分钟后，双足趾端皮肤苍白，下垂后10秒内右侧足趾皮肤潮红恢复时间延长至20秒，左侧约15秒。10g尼龙丝试验：双足趾端及足底感觉减退，右侧更甚。音叉振动觉试验：双足趾端振动觉消失。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。C反应蛋白12.5mg/L，血沉25mm/h。创面分泌物培养：未见细菌生长。

2.影像学检查：双足X线片：双足骨质未见明显骨折及骨质破坏征象，右足第3趾末节软组织肿胀。下肢血管彩色多普勒超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，可见散在粥样硬化斑块形成，右侧gu动脉斑块最大厚度约2.3mm，左侧约1.8mm；双侧胫前动脉、胫后动脉、足背动脉管腔狭窄，右侧足背动脉狭窄程度约60%，左侧约50%，血流速度减慢。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度明显减慢，提示双下肢周围神经病变（以感觉神经受累为主）。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时右足疼痛评分为7分，夜间疼痛加剧时可达9分，主要表现为烧灼痛、刺痛，影响睡眠。

2.创面评估：参照糖尿病足创面评估x，创面位于右足第3趾末节，面积0.8-×1.0-，深度达真皮层，基底组织类型为红色肉芽组织（占创面70%）、暗红色坏死组织（占创面30%），渗液量少（24小时渗液量＜5ml），性质为淡黄色清亮液体，无异味，创缘皮肤红肿，有炎症反应，周围皮肤温度升高。

3.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），患者得分为24分，属于营养正常范围，但存在血糖控制不佳、血脂异常等问题，可能影响