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结性心律患者护理个案

结性心律是指心脏节律由房室结发出的激动所控制，而非正常的窦房结，属于异位心律的一种。其发生机制主要与窦房结自律性降低、房室结自律性增高或传导系统异常有关，可分为生理性和病理性两类。生理性结性心律常见于年轻人、运动员或迷走神经张力增高时，多无明显症状；病理性结性心律则常由心脏器质性疾病、电解质紊乱、药物影响等因素引起，可能伴随心悸、头晕、乏力等症状，严重时甚至影响心功能。本个案通过对一名病理性结性心律患者的护理过程进行详细记录与分析，旨在总结结性心律患者的护理要点，为临床护理工作提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“反复心悸、胸闷3个月，加重伴头晕1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，呈阵发性，每次持续约5-10分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1周前上述症状加重，心悸、胸闷发作频率增加，每日发作3-4次，每次持续约15-20分钟，伴有头晕、乏力，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊心电图检查示“结性心律，心率52次/分”，以“结性心律”收入心内科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、心肌病等其他心血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏52次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大。心率52次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.心电图：入院时心电图检查示结性心律，心率52次/分，P波逆行，位于QRS波群之前，PR间期0.10秒，QRS波群形态正常，时限0.08秒，ST-T段未见明显异常。动态心电图（Holter）检查示：总心搏数75240次，平均心率52次/分，最慢心率40次/分（凌晨3时），最快心率78次/分（下午4时），结性心律占总心搏数的92%，偶见窦性心律（占8%），无室性早搏、房性早搏等心律失常，ST-T段在活动时无动态改变。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖（空腹）7.0mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L，各项电解质及肝肾功能指标基本正常。心肌酶谱：肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶120U/L，均在正常范围，排除心肌损伤。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412pmol/L，甲状腺功能正常，排除甲状腺功能异常引起的心律失常。

3.影像学检查：心脏超声检查示：左心房内径36mm，左心室内径45mm，右心房内径30mm，右心室内径25mm，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，射血分数65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，无心包积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（四）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度高中，家庭经济状况良好，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系