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浸润型肺结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，已婚，育有一子一女，从事建筑装修工作。因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴低热、盗汗1周”于2025年8月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，未予重视。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液转为黄色脓性，量增至20-30ml/日，同时出现午后低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，夜间盗汗明显，湿透睡衣，伴乏力、食欲减退，体重较前3个月下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺结核待查”收入呼吸内科。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史。个人史：吸烟史15年，平均每日20支，未戒烟；偶有饮酒史，量少。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染性疾病史。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高175-，体重60kg，体重x19.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，左肺上叶可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。血沉（ESR）55mm/h。C反应蛋白（CRP）25mg/L。痰涂片抗酸杆菌检查：阳性（++）。痰培养：结核分枝杆菌生长。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。血糖：5.5mmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT示：左肺上叶尖后段可见斑片状、云絮状密度增高影，边界模糊，内可见小空洞形成，直径约0.5-，周围伴条索状纤维化影；双肺下叶可见散在少许条索影；纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。

3.其他检查：结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，强阳性。γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与病情分析

根据患者症状（反复咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力、体重下降）、体征（左肺上叶湿性啰音）及辅助检查（痰涂片抗酸杆菌阳性、痰培养结核分枝杆菌生长、胸部CT示左肺上叶尖后段病变伴空洞形成、PPD强阳性、IGRA阳性），明确诊断为“浸润型肺结核（左肺上叶，涂阳，初治）”。

病情分析：患者目前处于活动期肺结核，痰菌阳性，具有传染性。左肺上叶病变伴空洞形成，提示病情相对较重，需及时给予规范的抗结核治疗及全面的护理干预。患者存在低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状，以及咳嗽、咳痰等呼吸道症状，同时有吸烟史，可能影响疾病的恢复。需密切监测病情变化，加强呼吸道管理、营养支持及心理护理，预防并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织感染、空洞形成导致肺通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。

3.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

4.营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲减退有关。

5.活动无耐力与低热、盗汗、乏力导致机体能量消耗过多有关。

6.有传播感染的危险与痰中排菌有关。

7.焦虑与对疾病的认知不足、担心疾病预后及传染给家人有关。

8.知识缺乏与缺乏肺结核的防治知识、抗结核药物的用药知识有关。

9.潜在并发症：药物性肝损伤、咯血、气胸等。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

2.患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，痰液能顺利咳出，痰量减少至10ml/日以下。

3.患者体温恢复正常，午后低热、盗汗症状消失。

4.患者营养状况改善，食欲