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DIP付费模式下医保与医院职责分工解析

一、核心逻辑：从“按项目付费”到“按价值付费”的职责重构

DIP（按病种分值付费）以“区域总额预算+点数法”为核心，将医保基金支付与病种治疗价值直接挂钩，推动医保部门从“被动付费者”转型为“基金管理者与价值监管者”，医院从“volume驱动”转向“value驱动”的精细化运营，形成“医保控费、医院提质、患者受益”的三方平衡机制。其职责分工的核心是医保定规则、医院抓执行、双方共监管，贯穿“预算-执行-清算-改进”全周期。

二、医保部门：规则制定、基金管控与价值监管

医保部门作为DIP制度的设计者与实施者，承担“顶层设计、过程监控、结果考核”三大核心职责，具体围绕国家医保局《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》展开。

（一）制度设计与标准构建

总额预算管理：

依据统筹地区医保基金收支规模、医疗服务总量、物价水平等数据，科学制定年度医保基金支付总额预算，明确区域内所有定点医院的基金分配总盘子，避免基金超支风险。

建立动态调整机制：根据年度基金运行情况、医疗技术发展等因素，对总额预算进行年度复核与优化，确保预算合理性。

病种分值与系数设定：

基于大数据分析，将住院病例按“主要诊断+其他诊断+治疗方式”组合成标准化病种，赋予每个病种固定分值（反映治疗资源消耗与难度），如普通阑尾炎手术与腹腔镜下阑尾炎手术分值差异达30%。

制定医疗机构等级系数（如三级医院1.2、二级医院0.9），实现不同等级医院间的分值校正，平衡服务能力差异。

协议与规则明确：

与定点医院签订DIP专项服务协议，明确结算流程、考核标准、争议处理机制等核心内容，如约定月度预结算比例（通常为80%-90%）、年度清算规则。

发布编码规范、数据报送标准（如医保结算清单填写要求），统一病种入组与分值核算逻辑，避免因编码差异导致的付费争议。

（二）全流程运行管理

数据治理与信息化支撑：

搭建DIP大数据管理平台，对接医院HIS、LIS、病案系统，实现病例数据实时采集、自动入组与分值核算，如中山大学附属第六医院的病例数据需按统一标准上传至医保平台进行入组校验。

开展数据质控：定期核查医院报送数据的完整性（如病案首页必填项完整率≥95%）、准确性（编码与诊断符合率≥98%），对数据异常医院进行专项督导。

结算与清算执行：

月度预结算：根据医院当月出院病例的分值总和、等级系数及预结算比例，计算并拨付预结算资金，保障医院资金流动性。

年度清算：年末根据区域基金实际收支、医院考核结果，对预结算资金进行多退少补，如考核优秀的医院可获得额外分值奖励，违规医院则扣减相应基金。

动态监测与风险预警：

建立基金运行监测体系，实时追踪各医院病种入组率、平均分值、费用偏离度等核心指标，对分值异常偏高（如高套分值）、费用增长过快的医院启动预警。

开展专项分析：针对亏损高发病种、高值耗材使用集中的病种进行深度剖析，为规则优化与医院管理提供数据支撑。

（三）考核评价与监管问责

多维考核体系构建：

考核指标涵盖“质量-效率-合规”三大维度：

质量指标：病案编码准确率、临床路径符合率、30天再住院率；

效率指标：平均住院日、床均服务分值、费用控制率；

合规指标：违规收费率、高套分值发生率、超适应症用药比例。

考核结果与清算资金直接挂钩，如中山大学附属第六医院将医保考核结果纳入科室绩效，医保部门则将考核得分与年度清算系数联动（得分≥90分系数为1.05，＜70分系数为0.9）。

稽核与问责执行：

开展日常稽核与专项检查：随机抽查出院病历，核查诊断与治疗的匹配性、耗材使用的合理性，如对超量使用腹腔热灌注化疗耗材的病例进行重点核查。

对违规行为实施处罚：对高套分值、虚假住院等行为，采取扣减基金、通报批评、暂停协议等措施，情节严重的移交纪检监察部门。

争议处理与规则优化：

建立争议协商机制：设立DIP争议处理委员会，受理医院对入组结果、分值核算的异议申请，如某医院因罕见病病例入组错误提出异议，经复核后调整入组与分值。

定期优化规则：根据考核结果、医院反馈与医疗技术发展，每年更新病种目录与分值标准，如将新开展的微创术式纳入病种组合并调整相应分值。

三、医院：精细化运营、质量管控与价值实现

医院作为DIP付费的执行主体，需建立“医疗-医保-运营”协同机制，在合规前提下实现“质量提升、成本可控、效益优化”，中山大学附属第六医院的结直肠癌病种管理实践为此提供了典型范本。

（一）内部组织与机制建设

跨部门协同团队搭建：

成立由医保办牵头，联合医务科、病案科、财务科、临床科室组成的DIP运营管理团队，如中山六院设置DIP数