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紧张症综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“不语、不动、拒食3天，加重12小时”于2025年3月10日由家属急诊送入我院精神科。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族史：母亲曾患“抑郁症”，目前病情稳定。患者大学本科毕业，从事设计工作，平素性格内向，近期因工作项目压力较大，1个月前开始出现睡眠差、情绪低落，偶有烦躁，未予重视，后症状逐渐加重。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现不语，呼之不应，表情呆板，肢体僵硬，呈固定姿势，卧床不动，拒绝进食、饮水，大小便未解。家属曾试图喂食，患者均紧闭双唇，无吞咽动作。12小时前患者出现肢体震颤，呼吸稍促，家属遂拨打120急诊入院。病程中患者无发热、抽搐，无恶心呕吐，无意识障碍（对疼痛刺激有睁眼反应）。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP115/75mmHg，SpO?96%（自然空气下）。身高162-，体重52kg，BMI19.8kg/m2。患者呈被动体位，被抬入病房，表情淡漠，目光呆滞，呼之不应，对疼痛刺激（按压眼眶）有皱眉、睁眼反应。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力增高，呈“蜡样屈曲”，被动活动时阻力增大，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）专科检查与评估

1.精神状态检查：意识清晰（对疼痛刺激有反应，能睁眼），定向力欠完整（不能准确回答时间、地点），接触被动，不语，无主动言语，表情呆板，情感淡漠，无明显情绪反应。行为方面，呈木僵状态，肢体固定于屈膝卧位，搬动时阻力大，呈蜡样屈曲，无自主动作，拒绝进食饮水。无幻觉、妄想等精神病性症状（因患者不语，无法详细询问）。

2.紧张症症状评估：采用紧张症评定x（Bush-FrancisCatatoniaRatingScale,BFCRS）进行评估，患者存在木僵（评分4分）、蜡样屈曲（评分3分）、违拗症（评分3分）、缄默（评分3分）、不动（评分3分）、拒绝进食（评分2分）、肢体僵硬（评分3分），总分为21分，属于中度紧张症。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT210×10?/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：未见异常；电解质：K?3.4mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L，Mg2?0.85mmol/L；血糖：5.2mmol/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，BUN4.5mmol/L，Cr65μmol/L；心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB25U/L，LDH180U/L；甲状腺功能：FT33.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.1mIU/L；性激素六项：未见明显异常；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

2.影像学检查：头颅CT：未见明显异常；胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见异常；腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；脑电图：轻度异常脑电图（可见弥漫性慢波增多）；心理评估：因患者不语，无法完成抑郁自评x（SDS）、焦虑自评x（SAS）等自评x，家属代评抑郁症状x（SDS）粗分58分，提示中度抑郁倾向。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：紧张症综合征；中度抑郁发作（伴紧张症特征）。

2.鉴别诊断：（1）器质性疾病所致紧张症：患者无发热、头痛、呕吐等症状，头颅CT、脑电图、实验室检查等未发现明显器质性病变，故暂不考虑；（2）精神分裂症紧张型：患者无幻觉、妄想等精神病性症状，病程较短，且有明显抑郁情绪诱因，故可能性较小；（3）药物所致紧张症：患者近期未服用抗精神病药物、抗抑郁药物等可能引起紧张症的药物，故可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与拒食、进食困难有关。

2.体液不足的风险与拒饮、水分摄入不足有关。

3.便秘与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。

4.皮肤完整性受损的风险与长期卧床、体位固定、*局部皮肤受压有关。

5.有受伤的风险与肢体僵硬、震颤、蜡样屈曲有关。

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