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进行性多灶性白质脑病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，因“右侧肢体无力进行性加重2个月，伴言语不清1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现右侧上肢持物不稳，表现为握笔写字困难、端碗时易脱落，当时未予重视；1个月前右侧下肢行走拖沓，需家人搀扶，遂至当地医院就诊，行头颅CT提示“脑白质疏松”，予“改善循环”药物治疗后症状无缓解；1周前出现言语表达不流利，说话时词不达意，家属为求进一步诊治转入我院。患者既往有“非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）”病史3年，2022年1月至2024年12月规律行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），共计8个疗程，末次化疗时间为2024年12月15日；化疗期间定期复查血常规、肝肾功能基本正常，淋巴瘤病情稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年，少量饮酒史20年，已戒酒3年。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，意识清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容，查体合作。

2.神经系统评估：意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）；言语功能：言语不流利，表达困难，能理解简单指令，复述能力差；颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，无复视及眼震，双侧额纹对称，鼻唇沟右侧略浅，伸舌偏右；运动系统：左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能抗阻力），右侧下肢肌力2级（可在床上水平移动但不能抬离床面），肌张力双侧对称，无肌萎缩；感觉系统：双侧痛温觉、触觉对称存在，无感觉减退或过敏；反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，膝腱反射、跟腱反射双侧对称引出，病理征：Babinski征右侧阳性，左侧阴性，Chaddock征右侧阳性，左侧阴性；共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右侧因肌力差无法完成。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数3.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数156×10?/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；免疫功能检查：CD4?T淋巴细胞计数180个/μL，CD8?T淋巴细胞计数350个/μL，CD4?/CD8?比值0.51；脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液墨汁染色阴性，抗酸染色阴性，细菌培养阴性，脑脊液JC病毒DNA定量检测：1.2×10?copies/mL。

2.影像学检查：头颅MRI（2025年3月11日）：双侧大脑半球白质内可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，以左侧额顶叶、右侧颞叶为主，病灶边界欠清，无明显占位效应，增强扫描病灶无强化；DWI序列病灶未见明显弥散受限；脑沟、脑回无明显增宽，脑室系统无扩张。头颅MRA：双侧颈内动脉、大脑前、中、后动脉及其分支走行自然，无明显狭窄或扩张。

3.其他检查：脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，左侧额顶叶导联可见阵发性δ波发放。肌电图：双侧上下肢神经传导速度正常，右侧胫前肌、肱二头肌见少量纤颤电位。

（四）诊断与病情分析

1.诊断：结合患者病史、临床表现及辅助检查，目前诊断为：①进行性多灶性白质脑病（PML）；②非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）化疗后缓解期。诊断依据：患者有长期淋巴瘤病史及免疫抑制治疗史（利妥昔单抗化疗），出现进行性右侧肢体无力、言语不清等神经系统症状，头颅MRI提示双侧大脑半球白质多发非强化病灶，脑脊液JC病毒DNA阳性，CD4?T淋巴细胞计数降低，符合PML的诊断标准。

2.病情分析：PML是由JC病毒感染引起的中枢神经系统脱髓鞘疾病，多见于免疫功能低下人群，如恶性肿瘤、艾滋病、长期使用免疫抑制剂者。该患者因淋巴瘤接受长期化疗，尤其是利妥昔单抗的使用，导致机体免疫功能受损，CD4?T淋巴细胞计数降低，为JC病毒的激活创造了条件。JC病毒潜伏于体内，在免疫抑制状态下被激活并侵袭少突胶质细胞，导致髓鞘脱