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病历管理制度+病历书写基本规范

病历管理制度

病历的建立与收集

病历是患者在医院接受诊疗过程的全面记录，是医疗信息的重要载体。病历的建立应在患者首次就诊时立即进行，门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构应提供必要的指导和协助，确保患者了解病历的重要性及保管方法。住院病历则由医疗机构负责建立，应在患者办理住院手续后的规定时间内完成。

临床各科室应指定专人负责病历的收集工作，确保每份病历资料的完整性。收集范围包括患者的基本信息、症状体征、检查检验报告、诊断治疗过程等。在收集过程中，要仔细核对各项资料，避免出现遗漏或错误。对于急危重症患者的病历，应优先收集和整理，确保医疗信息的及时传递和共享。

病历的书写要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写病历，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写要按照规定的格式和内容进行，不得随意涂改。如果需要修改，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

病历的保管与借阅

医疗机构应建立专门的病历档案室，配备必要的设备和人员，负责病历的保管工作。病历应按照一定的规则进行分类、编号和存放，便于查找和管理。病历保存期限应符合国家相关规定，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

病历一般不外借，但在特殊情况下，如司法机关、保险机构等因工作需要查阅病历，应按照规定的程序办理借阅手续。借阅者必须出示有效证件，并填写借阅申请表，经相关部门批准后方可借阅。借阅病历应在规定的时间内归还，不得损坏、丢失或泄露患者的隐私信息。

病历的质量控制

为确保病历质量，医疗机构应建立健全病历质量控制体系。成立病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评估。检查内容包括病历的书写规范、内容完整性、诊断治疗的合理性等。对于发现的问题，要及时反馈给相关医师，并督促其进行整改。

病历质量控制应实行分级管理，科室应进行日常的病历质量自查，医院层面定期组织抽查和专项检查。对病历质量优秀的医师给予表彰和奖励，对存在严重问题的医师进行批评教育和相应的处罚。通过持续的质量控制，不断提高病历书写水平和医疗服务质量。

病历书写基本规范

门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历应在接诊时及时书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见等。

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，能准确反映疾病的主要症状或体征。现病史是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。既往史要记录患者过去的健康状况和曾患疾病。

体格检查应重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和必要的阴性体征。辅助检查结果应注明检查项目、检查日期和检查机构。诊断应明确、规范，如有初步诊断和待排除诊断，应分别列出。治疗意见应包括用药名称、剂量、用法、疗程以及进一步的检查或会诊建议等。

住院病历书写规范

住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录是患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，应当于患者入院后24小时内完成。入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、详细，根据病情变化随时记录。

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

护理记录书写规范

护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理记录应体现护理工作的连续性和完整性，