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经前紧张征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，32岁，已婚，育有1子（5岁），职业为办公室行政人员。因“反复经前10天左右出现情绪烦躁、乳房胀痛伴头痛3年，加重2个月”于2025年3月10日就诊于我院妇科门诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史，末次月经为2025年2月20日。家族史：母亲有类似经前情绪波动史，父亲体健，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现经前10天左右开始出现情绪烦躁，表现为易激动、对家人及同事耐心下降，偶有哭泣冲动，同时伴随双侧乳房胀痛，以乳房外侧象限明显，触之痛觉敏感，无肿块触及。近2个月来，上述症状加重，同时出现持续性双侧颞部头痛，呈胀痛感，程度VAS评分5-6分，影响日常工作效率，夜间睡眠质量下降，入睡困难，多梦，每日睡眠时间约5-6小时。月经来潮后，情绪烦躁、乳房胀痛及头痛症状逐渐缓解，月经干净后症状完全消失。为求系统诊治，遂来我院就诊。

（三）体格检查

就诊时处于经前7天（月经周期第23天），体格检查结果如下：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神状态略显烦躁，情绪不稳定。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧颞部无压痛。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧乳房对称，无红肿，双侧乳房外侧象限触痛阳性，未触及明显肿块，乳头无溢液。心肺听诊未闻及异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。性激素六项（月经周期第23天检测）：雌二醇（E2）380pmol/L，孕酮（P）12.5nmol/L，促luan泡生成素（FSH）5.2IU/L，促黄体生成素（LH）18.6IU/L，催乳素（PRL）18ng/ml，睾酮（T）0.5nmol/L。其中孕酮水平略低于同期正常参考值（月经周期第22-24天孕酮正常范围15-30nmol/L），其余性激素指标正常。甲状腺功能五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性，均在正常范围。肝肾功能、电解质、血糖、血脂检查结果均正常。

2.影像学检查：乳腺超声：双侧乳腺腺体回声均匀，结构清晰，未见明显占位性病变，双侧腋窝淋巴结未见肿大。头颅CT：未见明显异常，排除颅内占位性病变。

3.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估，就诊时SAS评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），SDS评分53分（标准分≥53分为抑郁，53-62分为轻度抑郁）。采用经前期综合征评定x（PMS-SS）评估，总分为28分（其中躯体症状评分12分，情绪症状评分10分，行为症状评分6分），符合中度经前紧张征诊断标准。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的症状出现时间（经前10天左右）、症状特点（情绪烦躁、乳房胀痛、头痛，月经来潮后缓解）、体格检查及辅助检查结果，结合PMS-SS评分，诊断为中度经前紧张征（PMS）。

2.鉴别诊断：（1）甲状腺功能异常：患者甲状腺功能五项检查均正常，排除甲状腺功能亢进或减退引起的情绪及躯体症状。（2）乳腺疾病：乳腺超声未见占位性病变，排除乳腺增生症、乳腺肿瘤等疾病引起的乳房胀痛。（3）偏头痛：患者头痛仅在经前出现，月经来潮后缓解，无偏头痛典型的单侧搏动性头痛、畏光畏声等表现，排除偏头痛。（4）焦虑症或抑郁症：患者情绪症状仅在经前期出现，非持续性存在，SAS及SDS评分均为轻度，且月经干净后情绪恢复正常，排除持续性焦虑症或抑郁症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与经前期激素水平变化引起的情绪波动有关，表现为SAS评分58分，易激动、烦躁。

2.慢性疼痛（乳房胀痛、头痛）：与经前期乳腺组织充血水肿及血管舒缩功能变化有关，表现为乳房外侧象限触痛阳性，头痛VAS评分5-6分。

3.睡眠形态紊乱：与情绪烦躁、头痛有关，表现为入睡困难、多梦，每日睡眠时间5-6小时。

4.知识缺乏：与对经前