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经皮房缺-室缺矫治术后冠状动脉撕裂的护理个案

经皮房间隔缺损（ASD）合并室间隔缺损（VSD）封堵术是目前治疗先天性心脏病的微创首选方式，但术后并发冠状动脉撕裂属于严重急性并发症，发生率约0.1%-0.3%，若未及时识别与干预，病死率可高达20%以上。本文通过回顾1例经皮房缺-室缺矫治术后并发冠状动脉撕裂患者的临床护理过程，总结护理重点与干预经验，为临床类似病例的护理提供参考依据。

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，32岁，因“体检发现先天性心脏病房缺、室缺20年，活动后胸闷气促1年”入院。患者20年前体检行心脏超声检查提示“先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型），室间隔缺损（膜周部）”，当时无明显症状，未予特殊治疗。近1年患者出现活动后胸闷、气促，爬3层楼梯即感明显乏力，休息后可缓解，为求进一步治疗就诊于我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2。

（二）入院评估

1.症状与体征：患者神志清楚，精神状态良好，营养中等。口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围正常，未触及震颤。心率82次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P?略亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

2.辅助检查：

（1）心脏超声（入院前1周外院）：左房内径36mm，左室舒张末期内径48mm，右房内径42mm，右室舒张末期内径35mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，EF值62%。房间隔缺损（继发孔型），缺损大小约22mm×18mm，左向右分流；室间隔缺损（膜周部），缺损大小约10mm×8mm，左向右分流。肺动脉收缩压45mmHg（轻度肺动脉高压）。

（2）心电图：窦性心律，电轴不偏，不完全性右束支传导阻滞，无ST-T段异常改变。

（3）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/ml。

（4）胸部X线片：心影轻度增大，心胸比0.52，双肺纹理清晰，无肺淤血征象。

（三）手术过程与术后病情变化

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院第3天在*局麻下行“经皮房间隔缺损封堵术+经皮室间隔缺损封堵术”。手术过程：常规消毒铺巾，1%利多ka因*局部麻醉右侧gu静脉，穿刺成功后置入6F动脉鞘，行右心导管检查：肺动脉收缩压48mmHg，肺毛细血管楔压12mmHg，Qp/Qs=1.8。随后更换8F动脉鞘，送入导丝及导管至左心房，经房缺送入封堵器输送鞘，选择24mm×20mm房间隔缺损封堵器，释放后造影示封堵器位置良好，无残余分流。接着调整导管至左心室，经室缺送入输送鞘，选择12mm×10mm室间隔缺损封堵器，释放过程中患者突然出现烦躁不安，诉胸闷、胸痛剧烈，伴大汗淋漓。立即行造影检查示：右冠状动脉近段撕裂，造影剂外溢至心包腔，同时患者血压骤降至85/50mmHg，心率升至110次/分。

紧急处理：立即给予多巴胺2μg/（kg·min）静脉泵入升压，同时行心包穿刺引流，抽出暗红色血液约80ml，患者血压暂时回升至95/60mmHg。随即联系心外科，紧急行“冠状动脉撕裂修补术+心包探查术”。术中见右冠状动脉近段撕裂约5mm，伴活动性出血，心包腔内积血约300ml，予修补冠状动脉撕裂口，彻底止血后关胸。手术历时2.5小时，术中输血400ml，血浆200ml。术后患者转入心脏外科重症监护室（CSICU）继续治疗。

（四）术后入科评估

患者入CSICU时，神志清楚，烦躁不安，诉切口疼痛（VAS评分7分）。气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV，潮气量450ml，呼吸频率14次/分，吸入氧浓度40%，呼气末正压5-H?O。心电监护示：窦性心律，心率115次/分，血压105/65mmHg（多巴胺3μg/（kg·m