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经大转子骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，78岁，因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片30mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无手术外伤史。患者独居，日常生活能自理，喜欢散步，日均活动量约30分钟。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。左髋部肿胀明显，*局部皮肤温度稍高，大转子处压痛（+）、叩击痛（+），左下肢呈短缩、外旋畸形，缩短约3-，外旋角度约60°，左髋关节主动及被动活动均受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/85mmHg，血氧饱和度97%（自然状态下）。

2.辅助检查：急诊血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。骨盆X线片（急诊）：左侧gu骨大转子骨折，骨折线累及大转子，骨折端移位明显，gu骨颈未见明显骨折征象，髋关节间隙正常。

（三）心理社会评估

患者入院后因疼痛及活动受限，出现焦虑、恐惧情绪，担心骨折愈合不良影响日后生活自理能力，害怕手术风险及术后康复效果。患者独居，子女均在外地工作，得知患者入院后已赶至医院，对患者照顾积极，但对骨折护理知识了解较少，存在担忧情绪。患者家庭经济状况良好，能承担治疗及护理费用。

（四）营养状况评估

采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，得分22分，属于营养风险（MNA评分24-30分为营养正常，17-23.5分为营养风险，＜17分为营养不良）。患者身高155-，体重52kg，体重x21.6kg/m2。近3个月体重无明显变化，食欲尚可，每日主食约200g，蛋白质摄入约40g（鸡蛋1个、牛奶200ml、瘦肉50g），蔬菜摄入约300g，水果约100g。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与gu骨大转子骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍与骨折后肢体畸形、疼痛及医嘱制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、营养不良有关。

4.有深静脉血栓形成的风险与下肢骨折后活动减少、血流缓慢、高龄、高血压、糖尿病等危险因素有关。

5.焦虑与担心骨折愈合及术后康复效果有关。

6.知识缺乏与患者及家属对骨折相关知识、手术前后护理及康复训练知识不了解有关。

7.血糖过高与糖尿病病情、骨折应激状态有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法NRS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

2.患者卧床期间保持肢体功能位，未发生关节挛缩，术后按计划逐步恢复肢体活动能力。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.患者住院期间无深静脉血栓形成，下肢血液循环良好。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握骨折相关知识、手术前后护理要点及康复训练方法。

7.患者血糖控制在目标范围（空腹血糖6.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L）。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛管理：入院后立即遵医嘱给予左下肢皮牵引，牵引重量3kg，保持牵引绳与肢体轴线一致，牵引砝码悬空，防止牵引脱落或失效，以缓解骨折端移位引起的疼痛。评估患者疼痛情况，每4小时采用NRS评分法评估一次并记录。入院时患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予“塞来昔布胶囊200mgpoq12h”止痛治疗，用药后1小时再次评估疼痛评分降至4分；2小时后评估疼痛评分降至3分。告知患者避免随意改变牵引体位，如需翻身需在护士协助下进行，保持患肢中立位，防止牵引移位加重疼痛。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法缓解疼痛，分散注意力。

2.体位护理：协助患者保持平卧位，左下肢置于功能位，在患肢外侧垫软枕