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经导管主动脉瓣植入术后关闭不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，78岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予系统诊治。近1周来上述症状加重，日常活动如穿衣、如厕即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从踝部蔓延至膝关节以下，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L；冠心病病史8年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期口服阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd。否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年，少量饮酒史30年，已戒酒10年。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈端坐呼吸体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，球结膜轻度水肿。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.5-×2.5-，心音低钝，心率98次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向颈部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质中，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱但对称。

3.辅助检查：

（1）心电图：窦性心律，心率98次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段压低0.1-0.2mV（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联）。

（2）胸部X线片：心影增大，心胸比0.62，双肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，符合肺淤血改变，肋膈角变钝，提示少量胸腔积液。

（3）心脏超声：主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.7-2）伴中度关闭不全，主动脉瓣瓣叶增厚、钙化，活动受限；左心室舒张末期内径65mm，收缩末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）38%；左心房内径45mm，右心室内径25mm，肺动脉收缩压45mmHg。

（4）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L；尿常规：尿蛋白（+），尿糖（++）；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸450μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，氯98mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；BNP（脑钠肽）1800pg/ml；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，D-二聚体0.5mg/L。

（三）手术相关评估与术后病情变化

患者入院后完善相关检查，诊断为“主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全、心力衰竭（心功能Ⅳ级）、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病、冠心病、冠状动脉支架植入术后”。经心内科、心外科多学科会诊，考虑患者年龄较大，合并多种基础疾病，外科手术风险较高，决定行经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。于2025年3月15日在全麻下行经gu动脉TAVI术，植入29mm生物瓣一枚，手术过程顺利，术中出血量约50ml，未输血。术后安返心脏重症监护室（CCU）。

术后即刻生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO?40%，潮气量500ml，呼吸频率12次/分）。术后2小时复查心脏超声：主动脉瓣瓣口面积1.8-2，轻度关闭不全（反流束宽度0.3-），左心室舒张末期内径62mm，LVEF40%。术后6小时患者意识清醒，拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在95%以上。

术后第1天，患者出现胸闷、气促症状，活动后加重，生命体征：体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺底可闻及少量湿性啰音。复查心脏超声提示主动脉瓣中度关闭不全（反流束宽度0.8-），左心室舒张末期内径63mm，LVE