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经皮冠状动脉狭窄矫治术后冠状动脉穿孔的护理个案

冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中一种少见但严重的并发症，发生率约为0.1%~0.8%，一旦发生可导致心包填塞、急性心力衰竭甚至死亡，对护理工作提出极高要求。本个案通过对1例经皮冠状动脉狭窄矫治术后发生冠状动脉穿孔患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验与教训，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约3~5分钟，休息后可缓解，未规律诊治。1周前胸痛发作频率增加，程度加重，休息后缓解时间延长至10~15分钟，伴胸闷、气短，为求进一步治疗收入我院心血管内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130~140/80~85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7~8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9~11mmol/L；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.体格检查：神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

3.辅助检查：

（1）心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV，T波倒置。

（2）心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL，均在正常范围内。

（3）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10?/L。

（4）血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。

（5）凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血酶时间（TT）16秒。

（6）心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）62%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未探及液性暗区。

（7）冠状动脉CT血管造影（CTA）：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄70%，中段狭窄50%；左回旋支近段狭窄60%；右冠状动脉近段狭窄80%，中段狭窄40%。

（三）手术过程与术后病情变化

患者入院后完善相关检查，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压2级（很高危组）2型糖尿病”。经心内科团队讨论，决定于入院第3天行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

手术过程：患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多ka因*局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘管，给予肝素钠3000U静脉注射。行冠状动脉造影示：左主干未见狭窄；左前降支近段狭窄75%，中段狭窄55%；左回旋支近段狭窄65%；右冠状动脉近段狭窄85%，为本次靶病变。首先将6FEBU3.5指引导管送至左冠状动脉开口，尝试通过左前降支近段狭窄处时，导丝多次通过困难，更换为Miracle3.0导丝后成功通过。沿导丝送入2.5×15mm球囊至左前降支近段狭窄处，以12atm压力预扩张2次，复查造影示狭窄减轻至30%。随后将3.0×24mm药物涂层支架送至左前降支近段狭窄处，以14atm压力释放支架，复查造影示支架位置良好，无残余狭窄，血流TIMI3级。接着处理右冠状动脉，将6FJR4指引导管送至右冠状动脉开口，送入Runthrough导丝至右冠状动脉远端，沿导丝送入2.75×20mm球囊至右冠状动脉近段狭窄处，以10atm压力预扩张2次，复查造影示狭窄减轻至40%。当送入3.0×28mm药物涂层支架至右冠状动脉近段狭窄处，以16atm压力释放支架过程中，患者突然出现胸痛加剧，伴烦躁不安、出冷汗。立即复查造影示：右冠状动脉近段支架远端出现造影剂外溢，呈喷射状，提示冠状动脉穿孔（Ⅲ型穿孔）。

术后紧急处理：立即停止支架释放，给予鱼精蛋白