经皮冠状动脉狭窄矫治术后冠状动脉分支闭塞的护理个案.docxVIP

经皮冠状动脉狭窄矫治术后冠状动脉分支闭塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重伴胸闷2天”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未规律诊治。2天前患者劳累后胸痛再次发作，程度较前加重，持续时间延长至10-15分钟，伴胸闷、气短，活动后明显，休息后缓解不明显，为求进一步治疗来院。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

3.专科评估：胸痛评分（NRS）6分，疼痛部位位于胸骨后，性质为压榨性，无放射痛。心电图检查示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质均在正常范围。心脏超声示：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）60%，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态及功能正常。

4.心理社会评估：患者对疾病认知程度一般，因胸痛加重存在焦虑情绪，担心治疗效果及预后。家属支持系统良好，能够积极配合治疗与护理。

（三）诊断与治疗经过

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病。入院后给予抗血小板（阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd）、调脂（阿托伐他汀钙片20mgqn）、降压（硝苯地平缓释片20mgbid）、降糖（二甲双胍片0.5gtid）、改善心肌供血（单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd）等药物治疗，并完善相关检查。于2025年3月12日在*局麻下行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。冠状动脉造影示：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄80%，中段狭窄70%，第一对角支开口狭窄60%；左回旋支近段狭窄50%；右冠状动脉近段狭窄65%，中段狭窄75%。于左前降支近段植入药物涂层支架1枚（3.0mm×24mm），手术过程顺利，术后安返冠心病监护病房（CCU）。

术后即刻患者生命体征平稳，无胸痛、胸闷等不适。术后2小时患者突然出现胸痛，性质同前，程度较剧，NRS评分8分，伴大汗、烦躁。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，T波高尖；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.2mV。急查心肌酶谱：CK350U/L，CK-MB45U/L，cTnI1.2ng/ml。考虑为冠状动脉分支闭塞，立即给予硝酸甘油5mg舌下含服，吗啡5mg皮下注射止痛，嚼服阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷片300mg，同时联系导管室准备再次PCI。于术后3小时再次行冠状动脉造影示：左前降支支架内血流通畅，右冠状动脉中段分支闭塞。立即行球囊扩张术，于右冠状动脉中段分支植入药物涂层支架1枚（2.5mm×18mm），术后患者胸痛症状缓解，NRS评分降至2分。术后返回CCU继续监护治疗