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病历书写的规范

病历书写是医疗工作中的重要环节，它不仅记录了患者的病情和诊疗过程，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。以下是一份详细的病历书写规范：

一般项目

患者的一般项目应包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息应准确无误，填写完整。姓名要写全称，避免使用昵称或简称；年龄要写明具体岁数，不能用“成”“幼”等模糊表述；住址要详细到门牌号，以便在需要时能够准确联系到患者。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。它应简明扼要，一般不超过20个字，能够准确概括患者的主要痛苦或不适。例如“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。主诉应避免使用诊断术语，除非是某些公认的特定症状组合可以用诊断术语表述，如“冠心病2年，再发胸痛3小时”。同时，要注意主诉的时间顺序，先写现病史中最早出现的症状，后写后续出现的症状。

现病史

现病史是病历的核心部分，它详细描述了患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。

1.起病情况与患病的时间：记录起病的缓急，以及从发病到就诊的具体时间。例如“患者于2天前无明显诱因突然出现腹痛，呈持续性绞痛”。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。如“腹痛位于脐周，呈刀割样疼痛，程度剧烈，持续不缓解，进食后疼痛加重，弯腰屈膝位可稍缓解”。

3.病因与诱因：尽可能询问并记录可能的病因和诱因，如感染、外伤、饮食、药物等。例如“患者发病前1天进食大量油腻食物”。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有其他变化，以及是否出现了新的症状。如“患者腹痛逐渐加重，并蔓延至全腹，同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物”。

5.诊疗经过：记录患者在本次就诊前已经接受的检查和治疗情况，包括检查结果、诊断名称、治疗方法及疗效等。例如“在外院查血常规示白细胞升高，诊断为‘急性胃肠炎’，给予‘左氧氟沙星’抗感染治疗，症状无明显缓解”。

6.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便等一般情况。如“患者精神萎靡，食欲减退，睡眠差，大便干结，小便正常”。

既往史

既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病。要详细询问并记录患者是否有传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。对于曾经患过的疾病，要记录疾病的名称、诊断时间、治疗情况及转归。例如“患者5年前曾患‘肺结核’，规律抗痨治疗1年，治愈”。对于过敏史，要明确记录过敏的药物、食物或其他物质，以及过敏的表现。

个人史

个人史主要记录患者的生活习惯、职业环境、冶游史等。生活习惯方面，要询问患者的吸烟、饮酒情况，包括吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的年限、饮酒的种类及量等。职业环境方面，要了解患者的工作性质、是否接触有害物质等。冶游史主要针对有性传播疾病可能的患者，要询问患者是否有不洁性行为史。

家族史

家族史要询问患者家族中是否有类似疾病的患者，以及是否有遗传性疾病、传染病等。对于家族性疾病，要记录患病亲属的关系、患病情况及治疗转归。例如“患者父亲有‘高血压’病史10年，目前规律服药，血压控制可”。

体格检查

体格检查应按照系统顺序进行，全面、细致地检查患者的身体状况。

1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压，要准确测量并记录。

2.一般情况：观察患者的发育、营养、神志、面容、体位等。

3.皮肤黏膜：检查皮肤的颜色、弹性、有无皮疹、出血点、瘢痕等，黏膜有无苍白、黄染、溃疡等。

4.头颈部：检查头颅、眼、耳、鼻、口、颈部等部位的情况，如有无畸形、肿物、压痛等。

5.胸部：包括胸廓、肺部、心脏的检查。肺部检查要注意呼吸运动、呼吸音、啰音等；心脏检查要注意心尖搏动位置、心率、心律、心音、杂音等。

6.腹部：检查腹部的外形、有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾是否肿大，肠鸣音是否正常等。

7.脊柱四肢：检查脊柱的生理弯曲、有无畸形、压痛，四肢的关节活动、肌力、肌张力等。

8.神经系统：检查神经系统的生理反射和病理反射，如膝反射、巴氏征等。

体格检查的记录要准确、客观，使用规范的医学术语。例如“胸廓对称，双侧呼吸运动均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”。

实验室及辅助检查

记录患者在本次就诊前或就诊过程中进行的实验室检查和辅助检查结果，包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等。要注明检查的时间和检查机构，对于重要的检查结果要详细记录。例如“2024年7月10日，本院血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞比例80%；胸部X线片示双肺纹理增粗”。

初步诊断

初步诊断是医生根据患者的病史、体格检查和实验室及辅助检查结果，对患者疾病做出的初步判断。诊断应规