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脊髓型颈椎病住院病历

患者XXX，性别男，年龄52岁，职业教师，因“双下肢麻木无力伴行走不稳4月余，加重1月”于2023年10月12日步行入院（由家属搀扶）。

一、现病史

患者于2023年6月中旬无明显诱因出现双下肢麻木感，初始为双侧足底持续性蚁行感，未予重视。约1周后麻木范围逐渐向上扩展至双侧小腿下段，同时出现行走时双下肢发沉、无力，自觉“脚步发飘，像踩在棉花上”，行走速度减慢，需扶楼梯扶手或墙壁辅助。无颈部疼痛、上肢麻木及头晕头痛，无大小便功能障碍，未行特殊治疗。7月初症状进一步加重，麻木感蔓延至双侧大腿前侧，行走不稳感明显，单次连续行走距离由患病前500米缩短至约100米，且需家属搀扶。就诊于当地社区医院，考虑“腰椎间盘突出症”，予腰椎牵引（每日1次，每次20分钟，共10次）及口服甲钴胺片（0.5mgtid）治疗，症状无缓解。

8月中旬患者自觉双手灵活性下降，表现为系衬衫纽扣、用筷子夹菜时手指笨拙，持笔书写字迹潦草，无手部麻木或疼痛。9月初双下肢无力感显著加重，行走时需借助拐杖，且出现双下肢肌肉发紧感（尤以膝关节伸直时明显），曾于行走中因下肢“打软”摔倒1次（无头部及肢体外伤）。同时出现排尿费力，尿线变细，排尿时间延长（约2分钟/次），无尿急、尿痛及尿失禁。9月20日于当地县医院就诊，查颈椎MRI提示“C3-4、C4-5、C5-6椎间盘向后突出，相应节段脊髓受压，T2WI可见脊髓内条片状高信号影”；颈椎X线正侧位片示“颈椎生理曲度变直，C3-7椎体前缘骨质增生，C4-5、C5-6椎间隙变窄”；腰椎MRI未见明显脊髓及神经根受压征象。诊断为“脊髓型颈椎病”，建议手术治疗，患者因顾虑手术风险要求保守治疗，予静脉滴注甘露醇（125mlq12h）联合地塞米松（5mgqd）治疗5天，症状短暂缓解（行走距离延长至200米），停药后症状复现并逐渐加重。

近1月来，患者双下肢无力感持续进展，已无法独立行走（需两人搀扶），双手精细动作进一步减退（无法完成系纽扣、使用钥匙开锁），排尿费力加重（排尿时间延长至5分钟/次），偶有排便困难（3-4天/次，需开塞露辅助）。为求进一步诊疗，遂来我院门诊，以“脊髓型颈椎病”收入我科。自发病以来，患者精神状态焦虑，睡眠差（夜间入睡困难，易醒，每日睡眠约4小时），食欲尚可，体重无明显变化。

二、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右侧髌骨骨折”于当地医院行切开复位内固定术（术后1年取出内固定，恢复良好）；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；职业为中学语文教师，从事教学工作30年，长期低头备课、批改作业（日均低头时间约6小时）；否认吸烟史，偶饮啤酒（每月约2-3次，每次1-2瓶）；否认毒物、放射性物质接触史；生活规律，饮食以清淡为主。

四、婚育史

已婚，育有1子（体健），配偶体健，家庭关系和睦。

五、家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“肺癌”去世），否认家族性遗传病及类似疾病史。

六、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神焦虑，自动体位（需家属搀扶坐于检查床），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，颈椎活动度：前屈20°（正常约45°），后伸15°（正常约45°），左右侧屈各10°（正常约45°），左右旋转各15°（正常约60°），颈椎各棘突及椎旁肌压痛（+），以C4-6棘突为著，叩击痛（+），双上肢牵拉试验（-），压头试验（+）。

神经系统专科检查：

-步态与姿势：搀扶下行走呈蹒跚步态，步基增宽，双下肢僵硬，膝关节屈曲不充分。

-肌力（Lovett分级）：双侧上肢近端（三角肌、肱二头肌）肌力5级，远端（握力、手指伸展）肌力4级（无法完成对抗阻力的手指内收/外展动作）；双侧下肢近端（髂腰肌、股四头肌）肌力4级（可对抗部分阻力完成屈髋、伸膝动作），远端（胫前肌、踇长伸肌）肌力3级（仅能在床面平移下肢，无法抬离床面）。

-肌张力：双侧上肢肌张力正常，双侧下肢肌张力增高（改良Ashworth分级2级），表现为被动伸膝时阻力均匀增加，有“折刀样