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隐形正畸知情同意书模板范文

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

（以下简称“患者”）经口腔检查、影像学评估及数字化方案设计，拟采用隐形正畸治疗改善错颌畸形问题。为明确治疗风险、权利义务及预期效果，医患双方就以下内容充分沟通并达成一致：

一、治疗方案概述

本治疗采用无托槽隐形矫治技术，通过计算机辅助三维诊断、个性化设计及数字化成型技术，制作一系列由医用高分子树脂膜片（符合ISO10993生物相容性标准）制成的透明矫治器。治疗流程包括：

1.初诊检查：通过口内扫描/取模、X线片（曲面断层片、头颅侧位片）及面部/口内照片采集基础数据；

2.方案设计：利用专业软件模拟牙齿移动路径，生成矫治器序列（预计____副，每____周更换1副）；

3.矫治实施：患者需每日佩戴矫治器____小时以上（仅进食、刷牙时取下），每____个月复诊1次，医生根据牙齿移动情况调整方案；

4.保持阶段：矫治结束后需佩戴保持器（具体类型及时长由医生评估后确定），防止复发。

二、治疗目标与预期效果

1.核心目标：通过牙齿移动调整牙列排列、改善咬合关系（覆盖、覆颌、磨牙关系等），降低因错颌导致的牙周病、颞下颌关节紊乱等风险；

2.附加改善：部分患者可能获得面型对称性、唇齿协调性的优化（但受骨骼基础、软组织弹性等因素限制，无法保证显著改变）；

3.局限性说明：由于个体差异（如牙槽骨密度、牙齿移动阻力、配合度），实际效果可能与初始设计存在偏差，医生将根据复诊情况动态调整方案，但无法承诺100%达到理想模型效果。

三、治疗风险与可能并发症

尽管隐形正畸相较于传统固定矫治更舒适、美观，但仍存在以下风险（医生已逐项说明，患者已知晓）：

（一）牙齿相关风险

1.牙齿敏感：矫治初期或加力后，可能出现1-2周的轻度酸痛，属正常反应；若持续加重，需排查是否存在咬合创伤或其他病变；

2.脱矿与龋坏：因矫治器覆盖牙齿表面，若清洁不到位（食物残渣滞留），可能导致牙面白垩色斑块（脱矿），严重时发展为龋齿；

3.牙根吸收：极少数患者（概率约1%-5%）可能出现牙根长度缩短（多为轻度，不影响功能），与个体差异、矫治力大小及牙齿移动方式相关；

4.牙齿松动：治疗期间牙齿轻度松动属正常现象（因牙周膜改建），结束后可恢复稳定；若松动度异常增大，需暂停加力并排查原因。

（二）牙周组织反应

1.牙龈红肿：矫治器边缘摩擦或清洁不良可能引发牙龈炎症，表现为牙龈出血、肿胀，通过调整矫治器边缘或加强口腔卫生可缓解；

2.牙槽骨吸收：长期口腔卫生差或矫治力过大可能导致牙槽骨水平降低（多见于前牙区），需结合牙周治疗控制进展。

（三）矫治器相关问题

1.佩戴不适：初期可能出现异物感、发音不清（如“s”“sh”音障碍），通常1-2周适应；若持续影响生活，医生将评估是否需调整矫治器厚度或形态；

2.矫治器破损/变形：因咬硬物、高温接触（如热水浸泡）或暴力摘戴可能导致矫治器断裂，需重新制作（费用由患者承担）；

3.附件脱落：为增强矫治力，部分牙齿需粘接树脂附件（小凸起结构），若咬硬物或清洁时用力不当可能脱落，需复诊重新粘接（每次粘接可能延长治疗周期3-4周）。

（四）治疗进程相关风险

1.治疗时间延长：若患者未按要求佩戴矫治器（每日＜20小时）、未及时复诊、附件频繁脱落或牙齿移动速度慢于预期，可能导致疗程超出初始计划（原计划____个月，可能延长至____个月）；

2.效果未达预期：即使完全配合治疗，仍可能因骨骼畸形（如严重骨性前突）、牙齿解剖变异（多生牙、阻生牙）或生长发育未完成（青少年患者），需联合正颌手术或成年后二次矫治。

（五）其他潜在风险

1.颞下颌关节不适：部分患者可能出现关节弹响、疼痛（与咬合变化、肌肉适应性调整相关），多为暂时性，可通过咬合板治疗或肌肉放松训练缓解；

2.影像学未显示的潜在问题：如未发现的根折、牙隐裂可能在治疗中暴露，需调整方案或终止正畸；

3.保持期复发：若未按要求佩戴保持器（尤其是夜间），可能出现牙齿移位（复发率约10%-30%，与错颌类型相关）。

四、患者权利与义务

（一）权利

1.知情权：有权了解治疗方案、风险、费用及替代方案（如传统金属托槽矫治）；

2.选择权：可在治疗前或治疗中提出调整方案（需医生评估可行性）；

3.隐私权：个人健康信息及治疗记录受法律保护，未经同意不向第三方披露（法律规定除外）。

（二）义务

1.配合治疗：严格按医嘱佩戴矫治器（每日≥22小时），避免因佩戴不足导致治疗