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颈静脉孔区继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“右侧颈部肿胀伴疼痛3月余，加重伴声音嘶哑、吞咽困难1周”于2025年3月10日入院。患者2024年10月因“左肺腺癌（cT2aN1M0ⅡB期）”在外院行“胸腔镜下左肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，术后病理提示：左肺上叶腺癌，腺泡为主型，分化中等，肿瘤大小3.5-×2.8-×2.0-，侵犯脏层胸膜，纵隔淋巴结（2/12）见癌转移。术后行“培美曲塞联合顺铂”方案辅助化疗4周期，末次化疗时间为2025年1月。化疗结束后定期复查，2025年2月复查胸部CT提示左肺术区未见明显复发灶，纵隔淋巴结无肿大。3月前患者无明显诱因出现右侧颈部肿胀，呈渐进性加重，伴持续性胀痛，VAS评分4-5分，无发热、盗汗。1周前上述症状加重，同时出现声音嘶哑，发音费力，吞咽固体食物时明显哽咽感，偶有饮水呛咳，体重1月内下降5kg。为进一步诊治来我院，门诊以“颈部肿物性质待查：肺腺癌转移？”收入肿瘤科。

（二）入院评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高162-，体重52kg，BMI19.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈部可见一约6-×5-×4-肿物，位于颈后三角区，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。

2.专科评估：

（1）神经系统：意识清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧面部感觉减退（三叉神经V2、V3支配区），右侧咀嚼肌肌力Ⅳ级，左侧Ⅴ级。右侧眼睑闭合不全，额纹变浅，鼻唇沟变浅（面神经受累）。右侧听力较左侧下降（前庭蜗神经受累）。伸舌居中，舌肌无萎缩。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Hunt-Hess分级Ⅱ级。

（2）呼吸系统：呼吸平稳，胸廓对称，左肺呼吸音稍弱，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血氧饱和度96%（自然空气下）。

（3）消化系统：吞咽困难，吞咽功能分级（洼田饮水试验）Ⅲ级：饮30ml水两次喝完，有呛咳。食欲差，近3日进食量约为平时的1/3。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，3次/分。

（4）疼痛评估：右侧颈部持续性胀痛，VAS评分6分，夜间疼痛明显，影响睡眠，每日睡眠约4-5小时。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例68.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，总胆红素15.2μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

2.影像学检查：

（1）颈部增强MRI：右侧颈静脉孔区可见不规则软组织肿块，大小约5.8-×4.9-×4.2-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，侵犯右侧颈静脉孔、颈动脉鞘、颅底骨质（枕骨髁、颈静脉结节），右侧颈内静脉受压闭塞，右侧咽旁间隙变窄，脑干及小脑半球未见明显受压移位。考虑恶性肿瘤，结合病史，符合肺腺癌转移。

（2）胸部CT：左肺上叶术后改变，术区未见明显复发灶；双肺散在微小结节，直径约2-3mm，考虑炎性结节；纵隔及双侧肺门淋巴结无肿大；右侧胸腔少量积液。

（3）头颅CT：未见明显脑转移灶，颅底右侧颈静脉孔区骨质破坏。

3.喉镜检查：右侧声带固定于旁正中位，左侧声带活动正常，声门闭合不全，喉黏膜无充血水肿。

4.病理检查：超声引导下右侧颈部肿物穿刺活检，病理提示：送检组织中可见腺癌浸润，细胞形态与原发肺腺癌一致，免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），支持肺腺癌转移。

（四）入院诊断

1.左肺腺癌术后化疗后（cT2aN1M1bⅣ期），右侧颈静脉孔区转移

2.右侧颈静脉孔区转移癌所致多颅神经损害（右侧三叉神经、面神经、前庭蜗神经、迷走神经）

3.吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅲ级）

4.营养不良（轻度）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈静脉孔区肿瘤侵犯周围组织及神经有关

2.吞咽功能障碍：与肿瘤侵犯迷走神经导致声带固定、吞咽反射减弱有关

3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲差、肿瘤消耗有关

4.有窒息的风险：与吞咽功能障碍、饮水呛咳有关

5.有皮肤完整性受损的风险：与颈部肿物压迫、