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胫骨髁骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“行走时不慎摔倒致左膝部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者小学文化，退休工人，家庭支持系统良好，育有1子1女，均在本地工作，能按时前来陪护。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在小区散步时，因地面湿滑不慎摔倒，左膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，左膝关节活动明显受限。家属立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨外侧髁骨折，骨折端移位明显。为求进一步治疗，以“左胫骨外侧髁骨折”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神状态欠佳，未进食水，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，二便未解。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝关节明显肿胀，周围皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及皮下瘀斑。左膝部外侧压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左膝关节主动及被动活动均受限，屈伸范围约0°-30°。左下肢无短缩畸形，足背动脉搏动可触及，搏动有力，左侧足背动脉搏动强度与右侧一致。左足趾感觉正常，活动自如，末梢血液循环良好，皮温正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左膝关节正侧位片示：左胫骨外侧髁可见不规则骨折线，骨折端移位明显，累及关节面，左膝关节间隙未见明显狭窄，关节面尚平整，周围软组织肿胀。

2.CT检查：2025年3月10日急诊左膝关节CT平扫+三维重建示：左胫骨外侧髁骨折，骨折块向外侧移位约1.5-，骨折线累及关节面，关节面塌陷约2mm，左膝关节腔内可见少量积液，未见其他关节结构异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。心肌酶谱、电解质等未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者的外伤史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.左胫骨外侧髁骨折（Schatzker分型Ⅱ型）；2.高血压病2级（很高危组）。

病情评估：患者目前左膝部疼痛、肿胀明显，活动受限，存在骨折端移位，需行手术治疗。患者年龄较大，有高血压病史，手术风险相对较高，需密切监测血压变化，做好围手术期管理。同时，患者因疼痛及活动受限，易出现焦虑、恐惧等心理问题，需加强心理护理。此外，长期卧床可能导致下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症，需提前做好预防措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨髁骨折、软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

4.有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

5.焦虑：与担心手术效果、疾病预后有关。

6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有高血压急症的风险：与患者有高血压病史、手术应激有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，NRS）。

2.患者在协助下可完成床上翻身、坐起等活动，骨折愈合后可逐步恢复行走功能。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.患者住院期间无下肢深静脉血栓形成。

5.患者焦虑情