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胫骨骨折连接不正的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人。因“胫骨骨折术后6个月，左下肢肿胀、疼痛伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者6个月前在工地作业时不慎从3米高处坠落，左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛、肿胀、畸形及活动受限，被紧急送往当地医院就诊。急诊行X线检查示：左胫骨中下段粉碎性骨折，骨折端移位明显。当日在硬膜外麻醉下行“左胫骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予预防感染、消肿、止痛等对症治疗，术后2周伤口拆线，愈合良好，出院后遵医嘱佩戴下肢支具，扶双拐部分负重行走。1个月前患者逐渐感觉左小腿肿胀加重，行走时疼痛明显加剧，休息后可稍缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左胫骨骨折术后连接不正”收入骨科病房。

（二）病史采集

1.现病史：患者入院前6个月外伤后行左胫骨骨折切开复位钢板内固定术，术后恢复尚可。1个月前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿下段为主，呈凹陷性水肿，行走时左小腿疼痛明显，VAS疼痛评分6-7分，休息后疼痛可降至3-4分。夜间睡眠时偶有疼痛惊醒，影响睡眠质量。无发热、寒战，无皮肤破溃、渗液，无麻木、感觉异常。近期食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史，否认手术、输血史。预防接种史随当地计划进行。

3.个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。否认粉尘、毒物接触史。

4.家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（三）体格检查

1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

2.专科检查：左下肢支具固定，去除支具后可见左小腿明显肿胀，下段尤为显著，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高。左胫骨中下段手术瘢痕愈合良好，长约15-，无红肿、渗液及压痛。左小腿下段可触及凹陷性水肿，按压后恢复时间约5秒。左膝关节活动度：屈曲120°，伸直0°，无疼痛。左踝关节活动度：背伸10°，跖屈30°，活动时左小腿下段疼痛加剧。左下肢肌力：gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。左下肢感觉：足背、足底及小腿皮肤感觉正常，无麻木、减退。足背动脉搏动可触及，搏动有力，与对侧对称。左下肢较对侧短缩约1.5-，测量方法为髂前上棘至内踝尖距离，左侧为88-，右侧为89.5-。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日我院左小腿正侧位片示：左胫骨中下段骨折术后改变，骨折端可见骨痂形成，但骨折线仍清晰，骨折端存在成角畸形，冠状面成角约15°，矢状面成角约10°，钢板螺钉位置可，无松动、断裂。左踝关节间隙正常，关节面平整。

2.CT检查：2025年3月11日我院左小腿CT平扫+三维重建示：左胫骨中下段骨折术后，骨折端成角畸形，冠状面成角14.8°，矢状面成角9.5°，骨折端骨痂密度不均，部分骨痂呈低密度影，提示骨愈合不良。钢板螺钉无移位、断裂，周围软组织肿胀。

3.磁共振成像（MRI）检查：2025年3月12日我院左小腿MRI示：左胫骨中下段骨折端骨髓水肿信号明显，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号。周围软组织可见片状水肿信号，肌间隙模糊。钢板周围未见明显积液信号。左踝关节软骨信号正常，未见损伤表现。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。红细胞沉降率（ESR）18mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（五）病情评估与诊断

1.病情评估：患者为中年男性，建筑工人，因外伤致左胫骨中下段粉碎性骨折，行切开复位钢板内固定术后6个月，