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胫骨结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，农民，因“左小腿肿胀、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核接触史，预防接种史不详。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左小腿肿胀，伴轻微疼痛，活动后疼痛加重，休息后可缓解，当时未予重视，未进行特殊治疗。1个月前患者左小腿肿胀较前明显加重，疼痛加剧，夜间痛明显，影响睡眠，遂至当地医院就诊，行左小腿X线检查提示“左胫骨中段骨质破坏，考虑感染性病变”，给予“头孢类抗生素”静脉滴注治疗1周，症状无明显改善。1周前患者左小腿出现皮肤发红、皮温升高，肿胀进一步加重，疼痛剧烈，无法行走，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左胫骨感染性病变待查：结核？”收入我科。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前下降约5kg。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。身高175-，体重60kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左小腿明显肿胀，膝下10-至踝上5-范围皮肤发红，皮温较对侧升高约2℃，触痛明显，压痛（+++），叩痛（+++），左小腿周径（膝下10-处）为38-，对侧为32-，左踝关节活动受限，背伸约10°，跖屈约20°，左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10?/L；血沉（ESR）：65mm/h；C反应蛋白（CRP）：45mg/L；结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径约18mm，伴水疱）；结核抗体：阳性；痰涂片及痰培养：未找到抗酸杆菌；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：左小腿X线片（2025年3月8日，外院）：左胫骨中段可见不规则骨质破坏区，边界不清，周围骨质密度增高，可见层状骨膜反应，软组织肿胀明显。左小腿CT（2025年3月10日，我院）：左胫骨中段骨质呈虫蚀样破坏，破坏区可见死骨形成，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，可见少量积液。左小腿MRI（2025年3月11日，我院）：左胫骨中段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，骨质破坏区边界不清，周围软组织明显肿胀，可见片状长T2信号影，增强扫描后病灶边缘轻度强化。胸部CT（2025年3月12日，我院）：双肺未见明显结核病灶，纵隔淋巴结无肿大。

3.病理检查：左小腿病灶穿刺活检（2025年3月13日）：镜下可见干酪样坏死组织，朗汉斯巨细胞及上皮样细胞，符合结核性肉芽肿改变。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：左胫骨结核（活动期）。诊断依据：①患者有左小腿肿胀、疼痛伴活动受限病史，症状逐渐加重；②体格检查示左小腿肿胀、发红、皮温升高，触痛明显；③实验室检查示血沉、C反应蛋白升高，PPD强阳性，结核抗体阳性；④影像学检查示左胫骨中段骨质破坏，可见死骨形成，周围软组织肿胀；⑤病理检查可见结核性肉芽肿改变。

2.鉴别诊断：①化脓性骨髓炎：患者无高热、寒战等全身中毒症状，血常规白细胞及中性粒细胞比例无明显升高，抗生素治疗无效，病理检查无化脓性改变，可排除；②骨肿瘤：患者无夜间痛加重、体重快速下降等表现，影像学检查无肿瘤骨形成、软组织肿块等特征性改变，病理检查可排除；③类风湿关节炎：患者无晨僵、多关节受累等表现，类风湿因子等自身抗体阴性，可排除。

（六）病情评估

患者目前处于左胫骨结核活动期，存在明显的*局部症状（肿胀、疼痛、活动受限），血沉、C反应蛋白升高，提示病情活动。患者精神状态差，食欲减退，睡眠差，体重下降，存在营养失调风险。左小腿肿胀明显，可能影响下肢血液循环，需警惕骨筋膜室综合征的发生。同时，患者对疾病认知不足，可能存在焦虑、恐惧等心理问题。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与胫骨结核病灶刺激、炎症反