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肠内瘘个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，男性，52岁，因“反复腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便3天”于2025年1月15日入院。患者既往有胃溃疡病史10年，曾于2023年因胃溃疡出血行胃大部切除术。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情发展

患者入院前3天无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，呈胀痛感，伴有腹胀，肛门停止排气排便。发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，体重较1个月前下降3kg。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数250×10?/L。

生化检查：血清白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L。

粪便常规：可见少量白细胞，隐血试验阳性。

影像学检查

腹部X线片：提示腹腔内有多个液气平面，考虑肠梗阻。

腹部CT：显示小肠与结肠之间存在异常通道，周围肠管扩张，腹腔内有少量游离气体及积液，诊断为肠内瘘。

其他检查

腹部B超：腹腔内探及液性暗区，最大深度约3cm。

胃镜检查：胃吻合口通畅，未见明显异常。

肠镜检查：距肛门50cm处结肠可见一瘘口，直径约0.5cm，周围黏膜充血水肿。

（四）入院诊断

肠内瘘（小肠-结肠瘘）

粘连性肠梗阻

低蛋白血症

电解质紊乱

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠内瘘导致的肠管扩张、炎症刺激有关

患者主诉上腹部持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为7分，影响睡眠和休息。

（二）营养失调：低于机体需要量与肠内瘘导致消化吸收障碍、进食减少有关

患者血清白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，体重较1个月前下降3kg，食欲减退。

（三）有感染的风险：与肠内容物外漏引起腹腔感染、肠道菌群移位有关

患者白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，腹腔内有少量游离气体及积液。

（四）体液不足：与肠梗阻导致呕吐、禁食、肠液丢失有关

患者血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，血氯95mmol/L，存在电解质紊乱。

（五）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、住院治疗有关

患者精神状态差，对治疗效果担忧，频繁向医护人员询问病情。

（六）知识缺乏：与对肠内瘘疾病知识、治疗护理方法不了解有关

患者及家属对疾病的发生发展、治疗措施及康复注意事项知晓甚少。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用止痛药物，采取非药物止痛措施如舒适体位、分散注意力等。

目标：患者疼痛评分（VAS）在48小时内降至3分以下，睡眠得到改善。

（二）营养支持计划与目标

计划：给予肠外营养支持，待病情稳定后逐渐过渡到肠内营养，根据患者耐受情况调整饮食方案，监测营养指标变化。

目标：患者血清白蛋白在1周内升至30g/L以上，体重在2周内不再下降，逐渐恢复正常饮食。

（三）感染预防计划与目标

计划：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，密切观察体温、血常规等感染指标变化，保持腹腔引流管通畅，观察引流液的性质、颜色和量。

目标：患者体温维持在正常范围，白细胞计数及中性粒细胞比例在1周内恢复正常，未发生腹腔感染加重。

（四）体液平衡维持计划与目标

计划：建立静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，监测生命体征、尿量及电解质变化，记录24小时出入量。

目标：患者电解质紊乱在3天内纠正，尿量维持在1500ml/d以上，生命体征平稳。

（五）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和安慰，介绍疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（六）健康教育计划与目标

计划：向患者及家属讲解肠内瘘的疾病知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项，指导患者进行自我护理。

目标：患者及家属能掌握疾病相关知识和自我护理技能，出院后能遵医嘱进行康复。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛情况，每4小时评估一次疼痛评分（VAS），并记录在护理记录单上。

遵医嘱给予吗啡注射液10mg皮下注射，每6小时一次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、听音乐等分散注意力的方法，减轻疼痛感受。

保持病室安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

（二）营养支持护理

入院后立即给予中心静脉置管，行肠外营养支持治疗。肠外营养液配