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烧心个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，48岁，已婚，汉族，职业为办公室职员。患者于2024年3月10日因“反复烧心、反酸6个月，加重1周”入院。患者自述6个月前无明显诱因出现烧心症状，主要表现为胸骨后烧灼感，多在餐后1-2小时出现，平卧时症状加重，偶有反酸，夜间有时因烧心感醒来，影响睡眠。近1周来，烧心症状频率增加，每日发作3-4次，程度较前加重，伴有轻微吞咽不适感，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃食管反流病”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日10-15支；饮酒史15年，每周3-4次，每次饮白酒约2-3两。喜食辛辣、油腻食物，工作压力较大，经常熬夜加班。

（二）病情评估

症状评估

患者入院时主诉胸骨后烧灼感明显，视觉模拟评分法（VAS）评分7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。反酸症状每日发作2-3次，多为酸水反流至咽喉部。夜间因烧心症状醒来2-3次，睡眠质量较差，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（正常范围0-7分）。吞咽时偶有轻微梗阻感，无明显吞咽困难。

身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查评估

（1）胃镜检查（2024年3月8日门诊）：食管下段可见条状充血、水肿，长度约3cm，贲门松弛，胃镜顺利通过，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，十二指肠球部及降部未见异常。诊断为：反流性食管炎（LA-B级）、慢性非萎缩性胃炎。

（2）食管24小时pH监测（2024年3月9日门诊）：DeMeester评分32.6分（正常＜14.72分），食管pH＜4的总时间百分比为12.5%，立位时pH＜4的时间百分比为8.2%，卧位时pH＜4的时间百分比为4.3%，反流次数为65次，长于5分钟的反流次数为5次，最长反流持续时间为18分钟。

（3）食管压力测定（2024年3月9日门诊）：食管下括约肌（LES）静息压为8mmHg（正常范围10-30mmHg），LES长度2.5cm（正常范围3-4cm），食管体部蠕动波幅降低，远端收缩积分（DCI）为450mmHg?s?cm（正常＞450mmHg?s?cm）。

（4）血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

（5）肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。

（6）幽门螺杆菌检测（13C呼气试验）：阳性，DOB值12.8（正常＜4）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与食管黏膜受胃酸刺激有关

患者主诉胸骨后烧灼感明显，VAS评分7分，且每日发作多次，影响日常生活和睡眠，符合该护理诊断。

（二）睡眠形态紊乱：与夜间烧心症状发作有关

患者因夜间烧心感频繁醒来，PSQI评分12分，高于正常范围，提示存在睡眠形态紊乱。

（三）营养失调：潜在的低于机体需要量，与进食后烧心症状加重导致进食量减少有关

患者因餐后易出现烧心症状，可能会刻意减少进食量，长期可能导致营养摄入不足，存在营养失调的潜在风险。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

患者病情已持续6个月，近1周加重，对疾病的恢复缺乏信心，表现出焦虑情绪，如频繁向医护人员询问病情、对治疗效果担忧等。

（五）知识缺乏：与对胃食管反流病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关

患者有长期吸烟、饮酒史，喜食辛辣油腻食物，不清楚这些不良生活习惯与疾病的关系，对药物治疗的注意事项、饮食调理等知识缺乏了解。

（六）潜在并发症：上消化道出血、食管狭窄

患者存在反流性食管炎，食管黏膜充血、水肿，若病情进一步发展，可能导致食管黏膜糜烂、出血，长期慢性炎症刺激还可能引起食管狭窄，故存在这些潜在并发症的风险。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者烧心症状减轻，VA