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淹溺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，于2025年7月10日15时因在河边钓鱼时不慎滑落水中，约10分钟后被路人救起，紧急送往我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）病情描述

患者被送达急诊科时，神志模糊，呼之能应，但反应迟钝，口唇发绀，全身湿冷。呼吸急促，伴有咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰。双肺可闻及广泛湿啰音，心率较快，心律不齐。

（三）检查数据

基本生命体征：体温35.2℃，脉搏135次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧状态）。

血气分析：pH7.21，PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??20mmol/L，乳酸5.8mmol/L。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L。

生化检查：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L。

影像学检查：胸部X线示双肺纹理增多、模糊，双肺野可见散在斑片状阴影，符合肺水肿表现。心电图示窦性心动过速，偶发室性早搏。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与淹溺导致的肺水肿、肺通气及换气功能障碍有关。依据患者口唇发绀，呼吸急促，血氧饱和度82%（未吸氧状态），血气分析示PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，胸部X线示双肺肺水肿表现。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道内存在分泌物、呕吐物及溺水时吸入的异物有关。患者有咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，双肺可闻及广泛湿啰音。

（三）体温过低

与淹溺时长时间接触冷水有关。患者体温35.2℃，全身湿冷。

（四）组织灌注不足

与淹溺后循环功能障碍、低血压有关。患者血压85/55mmHg，心率135次/分，乳酸5.8mmol/L。

（五）潜在并发症：感染

与溺水时吸入污染物、机体抵抗力下降有关。患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

（六）潜在并发症：急性肾衰竭

与组织灌注不足、缺氧导致肾脏损伤有关。血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，均高于正常范围。

（七）焦虑

与疾病突发、对病情预后不确定有关。患者神志模糊但反应迟钝，可能存在潜在的焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，必要时行机械通气；监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度；定期复查血气分析；保持呼吸道通畅。

目标：患者血氧饱和度维持在95%以上；血气分析指标逐渐恢复正常；呼吸平稳，无发绀。

（二）清理呼吸道无效

护理计划：及时清理呼吸道分泌物、呕吐物及异物；协助患者有效咳嗽、排痰；必要时行吸痰术；观察痰液的性质、颜色及量。

目标：患者呼吸道通畅，无明显痰液潴留；双肺湿啰音减少或消失。

（三）体温过低

护理计划：采取保暖措施，如使用升温毯、热水袋（水温低于50℃，避免烫伤）；调节病室温度至24-26℃；监测体温变化，每30分钟测量一次。

目标：患者体温在6小时内恢复至36℃以上。

（四）组织灌注不足

护理计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量及应用血管活性药物；监测血压、心率、尿量及乳酸水平；观察皮肤颜色、温度及末梢循环情况。

目标：患者血压维持在90/60mmHg以上；心率逐渐恢复正常；尿量每小时不少于30ml；乳酸水平逐渐下降。

（五）潜在并发症：感染

护理计划：严格执行无菌操作；保持口腔、皮肤清洁；遵医嘱应用抗生素；监测体温、血常规及感染指标。

目标：患者无感染发生，体温正常，血常规及感染指标在正常范围内。

（六）潜在并发症：急性肾衰竭

护理计划：密切监测尿量、尿色及肾功能指标；保证肾脏灌注，避免使用肾毒性药物；遵医嘱给予利尿等治疗。

目标：患者肾功能指标逐渐恢复正常，无急性肾衰竭发生。

（七）焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，解释病情及治疗方案；给予心理支持，缓解其紧张情绪；创造安静、舒适的病室环境。

目标：患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

四、护理过程与干预措施

（一）急救与初期护理

患者入院后，立即将其置于抢救床上，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。迅速清除口腔、鼻腔内的泥沙、水草等异物，用吸引器清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。给予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，同时监测血氧饱和度，此时血氧饱和度升至88%。

立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，输入0.9%氯化钠注射液500ml，另一条用于输注血管活性药物。遵医嘱给予多巴