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2025年急诊医学撞伤头部抢救处理紧急情况模拟考试及答案解析

2025年急诊医学头部撞伤抢救处理模拟考试

一、病例分析题（60分）

患者男性，32岁，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“高处坠落致头部撞击地面30分钟”由120送入急诊。家属代诉：患者作业时从3米脚手架跌落，后枕部着地，当即意识丧失约5分钟，醒后诉剧烈头痛、恶心，未呕吐，10分钟前再次出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝。既往体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P58次/分，R14次/分（浅慢），BP165/95mmHg（右上肢）；SpO?92%（未吸氧）。意识状态：GCS评分10分（E2，V3，M5）；双侧瞳孔：左3mm，右4mm，对光反射左迟钝、右存在；颈抵抗（+）；四肢肌张力增高，双侧巴氏征（+）；后枕部头皮肿胀，未触及明显凹陷性骨折。

急诊辅助检查（14:40完成）：

-血常规：Hb145g/L，WBC12.3×10?/L，PLT220×10?/L；

-凝血功能：PT12.1秒，APTT35秒，D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5）；

-血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?68mmHg，PaCO?48mmHg，BE-2mmol/L；

-头颅CT（14:35）：后枕部头皮血肿，左侧颞叶脑挫裂伤（范围约3cm×2.5cm），右侧硬膜下血肿（厚度约1.2cm，中线结构向左侧移位8mm），环池受压变窄。

问题1（15分）：结合病史、查体及辅助检查，该患者目前最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？

问题2（20分）：请简述接诊后30分钟内的紧急处理流程（按优先级排序），并说明每项操作的依据。

问题3（25分）：患者于15:00出现意识进行性加重（GCS降至6分，E1，V1，M4），右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失。此时应考虑何种危急情况？需立即采取哪些措施？请结合病理生理机制说明。

二、操作题（20分）

题目：患者因颅内压持续升高（监测值28mmHg）需行甘露醇静脉滴注。请简述甘露醇的给药方案（剂量、浓度、滴注速度）、注意事项及用药后需重点监测的指标，并说明其降颅压的作用机制。

三、简答题（20分）

问题1（10分）：简述2025年《中国创伤性脑损伤救治指南》中关于“创伤性脑损伤患者低血压（SBP＜90mmHg）”的处理原则。

问题2（10分）：请列举脑疝患者急救时禁用的3类药物，并说明禁用理由。

答案解析

一、病例分析题

问题1答案：

最可能的诊断：创伤性脑损伤（TBI），具体包括：①右侧急性硬膜下血肿（中线移位8mm）；②左侧颞叶脑挫裂伤；③头皮血肿；④脑疝前期（环池受压、GCS进行性下降）；⑤低氧血症（PaO?68mmHg）；⑥高碳酸血症（PaCO?48mmHg）。

需鉴别疾病：①高血压性脑出血：患者无高血压病史，出血部位以基底节区多见，而本例为硬膜下血肿，与外伤直接相关；②蛛网膜下腔出血：多表现为剧烈头痛、脑膜刺激征，但CT可见脑沟裂高密度影，本例以硬膜下血肿为主；③癫痫持续状态后昏迷：患者有明确外伤史，且CT提示结构性损伤，可排除；④代谢性脑病（如低血糖、肝性脑病）：血糖未提示异常，无基础肝病，结合外伤史可排除。

问题2答案：

接诊后30分钟内紧急处理流程（优先级排序）：

1.气道与呼吸管理（首要）（依据：TBI患者低氧血症可加重继发性脑损伤，指南强调PaO?需维持≥90mmHg，PaCO?35-40mmHg）

-立即面罩高流量吸氧（15L/min），复查血气；若SpO?仍＜95%或呼吸浅慢（R＜12次/分），需紧急气管插管（本例R14次/分但SpO?92%，血气PaO?68mmHg，提示氧合不足，应插管）。

-插管后机械通气，设置潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/分，维持PETCO?35mmHg（避免过度通气致脑缺血）。

2.循环支持与颅内压（ICP）控制（依据：CPP=MAP-ICP，需维持CPP60-70mmHg以保证脑灌注）

-监测有创动脉血压（ABP）：患者BP165/95mmHg（MAP=118mmHg），暂无需降压（TBI早期高血压多为Cushing反应，盲目降压可能降低CPP）；

-快速建立2条静脉通路，优先0.9%氯化钠（避免低渗液加重脑水肿）；

-输注甘露醇（0.25-0.5g/kg，本例体重约70kg，予125ml20%甘露醇快速静滴），降低ICP（目标ICP＜22mmHg）；

-监测CVP（维持4-8mmHg），避免容量不足（低血容量可降低CPP）