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2025年急诊内科急危重症抢救演练及答案解析

患者男性，68岁，因“持续胸骨后压榨性疼痛4小时”由120送入急诊。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右；吸烟史30年，20支/日。查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常0.04ng/mL），肌红蛋白220ng/mL（正常107ng/mL），CK-MB28U/L（正常25U/L）。

抢救流程与关键操作

1.快速评估与初始处理：患者入院后立即进入抢救室，予持续心电监护（显示窦性心动过速，无室早）、指脉氧监测（SpO?97%，未吸氧）；建立2条静脉通路（肘正中静脉），一条用于急救药物输注，一条用于补液；高流量鼻导管吸氧（6L/min），目标SpO?≥95%。

2.疼痛管理与抗血小板治疗：患者主诉疼痛评分7分（NRS），予吗啡3mg静脉推注（缓慢，5分钟内），5分钟后疼痛缓解至3分；同时嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（负荷剂量），护士核对药物剂量后协助患者服用，确认无过敏史（患者否认阿司匹林过敏）。

3.再灌注治疗决策：结合症状（持续胸痛30分钟）、心电图（ST段抬高）及心肌损伤标志物（cTnI升高），确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。评估发病时间4小时（12小时），患者无溶栓禁忌证（无活动性出血、近期无手术史、血压180/110mmHg），但急诊导管室已准备就绪（D2N时间10分钟），优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。立即启动“胸痛中心”流程，电话通知导管室团队，同时联系心内科值班医生（2分钟内到位）。

4.抗凝与术前准备：予普通肝素5000U静脉推注（负荷剂量），后续以1000U/h持续泵入（根据ACT调整）；完善术前检查（血常规、凝血功能、血型），结果回报：PLT150×10?/L，PT12秒（INR1.0），APTT35秒，血型B型Rh阳性。签署PCI知情同意书（患者意识清楚，本人签署）。

5.转运与术后管理：患者由急诊医生、护士及120司机陪同转运至导管室（转运时间8分钟），术中造影显示前降支近段100%闭塞，予球囊扩张后植入支架1枚，术后返回急诊监护室。监测生命体征：BP135/85mmHg，HR88次/分，ST段回落50%；复查cTnI2.1ng/mL（术后2小时），CK-MB45U/L；予替格瑞洛90mgbid、阿司匹林100mgqd长期口服，低分子肝素4000Uq12h皮下注射（术后24小时），美托洛尔25mgbid（无禁忌证）。

常见错误与解析

-错误1：延迟启动再灌注治疗。部分团队可能因等待心肌酶结果或反复核对病史延误D2B时间（门到球囊时间）。解析：STEMI诊断以症状+心电图为主，心肌损伤标志物为确诊依据但非启动再灌注的必要条件。2023年AHA指南强调，D2B时间应控制在90分钟内，本例从入院到球囊扩张时间为58分钟，符合规范。

-错误2：未规范使用抗血小板药物。例如，漏用替格瑞洛或使用氯吡格雷（起效较慢）。解析：替格瑞洛为P2Y12受体抑制剂，起效快（30分钟达峰），与阿司匹林联用可更有效抑制血小板聚集，降低急性期血栓风险。氯吡格雷需经肝脏代谢，起效延迟（2-4小时），仅用于替格瑞洛禁忌患者。

-错误3：吗啡使用不当（如剂量过大或推注过快）。解析：吗啡可缓解疼痛、降低心肌耗氧，但过量可能抑制呼吸（本例3mg为常规剂量），推注过快可能导致低血压（需缓慢注射并监测血压）。

患者女性，52岁，因“发热伴意识模糊6小时”由家属送入急诊。既往有2型糖尿病病史8年，未规律监测血糖；1周前出现左侧足部皮肤破溃（未就诊）。查体：T39.5℃，P125次/分，R28次/分，BP75/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），SpO?92%（鼻导管吸氧5L/min）；意识模糊，呼之能应，定向力差；左侧足背可见3cm×4cm溃疡，表面有脓性分泌物，周围皮肤红肿；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率125次/分，律齐；腹软，无压痛；四肢湿冷，毛细血管再充盈时间5秒。辅助检查：血常规WBC22×10?/L，N%92%，PLT85×10?/L；血气分析pH7.28，PaO?68mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L，乳酸（Lac）4.5mmol/L（正常0.5-1.6）；血糖18.6mmol/