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矽肺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，55岁，煤矿掘进工人，工作年限30年，于2025年1月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者近5年来出现反复咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量中等，易咳出。近1年症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，偶有黄痰，伴活动后气促，爬2层楼梯即感明显呼吸困难。近1个月来，上述症状进一步加重，静息状态下也感胸闷、气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“矽肺”收入院。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，身高170cm，体重60kg。患者神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，自主体位，查体合作。

呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸运动对称减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音。

其他系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

胸部CT：双肺弥漫性结节影，以双肺上叶为主，部分结节融合成块，肺门淋巴结肿大，可见蛋壳样钙化，双肺透亮度增加，符合矽肺Ⅲ期改变。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值58%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.2L，占预计值42%；FEV1/FVC57%，提示重度混合性通气功能障碍。

血气分析（未吸氧状态）：pH7.35，PaCO248mmHg，PaO252mmHg，SaO288%，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

痰培养：未见致病菌生长。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺组织广泛纤维化导致肺通气和换气功能障碍有关。患者存在口唇发绀，静息状态下呼吸困难，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，PaO252mmHg，SaO288%。

（二）清理呼吸道无效

与呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。患者咳嗽频繁，咳痰量多，偶有黄痰，双肺可闻及散在干、湿性啰音。

（三）活动无耐力

与缺氧、呼吸困难导致能量消耗增加有关。患者活动后气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难，静息状态下也感胸闷、气促。

（四）焦虑

与疾病预后不良、呼吸困难带来的不适以及对治疗效果不确定有关。患者精神萎靡，表现出对疾病的担忧和恐惧。

（五）营养失调：低于机体需要量

与呼吸困难导致进食减少、能量消耗增加有关。患者体重60kg，结合身高170cm，计算体重指数（BMI）为20.8，略低于正常范围，且近1个月来因症状加重，进食量明显减少。

（六）知识缺乏

与对矽肺疾病的发生、发展、治疗及自我护理知识不了解有关。患者对矽肺的相关知识知之甚少，未采取有效的自我防护和护理措施。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：给予氧疗，监测血氧饱和度；协助患者取舒适体位，促进呼吸；遵医嘱使用支气管扩张剂、祛痰药等药物；观察呼吸频率、节律、深度及发绀情况。

目标：患者呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在90%以上；PaO2升至60mmHg以上，PaCO2降至50mmHg以下。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰；给予胸部叩击、体位引流；遵医嘱雾化吸入，稀释痰液；必要时吸痰。

目标：患者呼吸道通畅，能有效咳出痰液，双肺干、湿性啰音减少或消失。

（三）针对活动无耐力

护理计划：评估患者活动耐力，制定个性化活动计划；指导患者合理安排活动与休息，避免过度劳累；活动过程中密切观察患者呼吸、心率等情况，出现不适及时停止。

目标：患者活动耐力逐渐提高，能完成日常轻微活动，如缓慢行走50米无明显呼吸困难。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其担忧；鼓励家属给予患者情感支持。

目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

（五）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

目标：患者体重在1个月内增加1-2kg，营养指标（如血清白蛋白等）在正常范围内。

（六）针对知识缺乏

护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍矽肺的病因、临床表现、治疗方法、自我护理要点及预防措施。

目标：患者及家属能说出矽肺的相关知识，掌握有效的自我护理方法和预防措施。

四、护理过程与干预措施