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褥疮个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，78岁，因“脑梗死后遗症致卧床2年，骶尾部皮肤破溃1月”于2025年3月10日入院。患者2年前突发脑梗死，遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，生活无法自理，由家属照料。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史10年，长期皮下注射胰岛素，血糖波动在7.0-10.0mmol/L之间。患者营养状况较差，身高170cm，体重50kg，BMI为17.3kg/m2，低于正常范围。

（二）病情发展

患者1月前家属发现其骶尾部皮肤出现红肿，未予重视，仅自行涂抹药膏（具体不详），症状未缓解。随后皮肤逐渐破溃，出现渗液，面积逐渐扩大，伴疼痛，为求进一步治疗入院。入院时患者精神状态尚可，神志清楚，言语含糊，饮食差，每日进食少量流质食物，大小便失禁，需使用纸尿裤。

（三）褥疮情况

入院检查发现患者骶尾部有一大小约4.0cm×3.5cm的创面，创面基底呈暗红色，有大量黄色渗出液，伴恶臭，创缘不整齐，周围皮肤红肿，触之疼痛明显，符合Ⅳ期褥疮表现。

（四）辅助检查数据

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，均高于正常范围，提示存在感染；血红蛋白90g/L，低于正常，提示贫血。

血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，均高于正常，血糖控制不佳。

创面分泌物培养：检出金黄色葡萄球菌。

血清白蛋白：28g/L，低于正常，提示低蛋白血症。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与长期卧床、局部组织受压、营养不良、大小便失禁有关。诊断依据为患者骶尾部存在4.0cm×3.5cm的Ⅳ期褥疮创面。

（二）营养失调：低于机体需要量

与进食量少、糖尿病导致代谢紊乱有关。患者BMI为17.3kg/m2，血清白蛋白28g/L，血红蛋白90g/L，均低于正常水平。

（三）有感染加重的风险

与创面暴露、存在金黄色葡萄球菌感染、机体抵抗力低下有关。患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，创面有恶臭及大量渗出液。

（四）疼痛

与褥疮创面刺激有关。患者主诉创面触之疼痛明显。

（五）自理能力缺陷

与脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫有关。患者长期卧床，生活无法自理。

（六）焦虑

与疾病恢复缓慢、担心预后有关。家属表现出对患者病情的担忧。

三、护理计划与目标

（一）皮肤完整性恢复

计划：定期翻身，避免局部长期受压；做好创面护理，促进创面愈合；保持皮肤清洁干燥，避免大小便刺激。

目标：入院1周内，创面渗出液减少；2周内，创面坏死组织开始脱落，肉芽组织生长；4周内，创面面积缩小至2.0cm×1.5cm以内；8周内，创面基本愈合。

（二）营养状况改善

计划：根据患者病情和营养需求，制定个性化饮食计划；必要时给予肠内或肠外营养支持；监测血糖变化，调整胰岛素用量，控制血糖在合理范围。

目标：入院2周内，患者进食量增加，每日摄入热量达到1500kcal以上；4周内，血清白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上；血糖控制在空腹6.1-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。

（三）预防感染加重

计划：严格执行无菌操作，做好创面护理；根据细菌培养结果合理使用抗生素；监测体温、血常规等指标，及时发现感染加重迹象。

目标：入院3天内，创面恶臭消失；1周内，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常；住院期间，无感染扩散及败血症等并发症发生。

（四）缓解疼痛

计划：评估疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施；避免创面受压和刺激，减轻疼痛。

目标：患者疼痛评分（采用数字评分法）维持在3分以下。

（五）提高自理能力

计划：在病情允许的情况下，协助患者进行肢体功能锻炼；指导家属进行日常护理协助，逐渐提高患者的自理能力。

目标：住院期间，患者右侧肢体肌力有所提高；出院时，患者能在协助下完成部分日常活动，如翻身、坐起等。

（六）减轻焦虑

计划：与患者和家属进行沟通，讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后情况；及时反馈病情变化，给予心理支持和安慰。

目标：患者和家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）创面护理

创面清洁与消毒：每日用生理盐水彻底清洁创面2次，去除创面内的坏死组织和分泌物。清洁时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。清洁后，用碘伏对创面周围皮肤进行消毒，范围直径约5cm。

创面用药与敷料更换：根据创面情况，给予重组人表皮生长因子凝胶涂抹创面，促进创面愈合，每日2次。然后覆盖无菌泡沫敷料，该敷料具有良好的吸收性能，能保持创面湿润环境，每2