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少尿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，因“尿量明显减少3天，伴双下肢水肿、乏力”于2025年7月1日入院。患者既往有慢性肾小球肾炎病史5年，长期口服缬沙坦胶囊控制血压及减少尿蛋白，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史10年，皮下注射胰岛素控制血糖，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-13mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者3天前无明显诱因出现尿量减少，每日尿量约200-300ml，较平时（每日约1500ml）显著减少。同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，伴全身乏力、食欲下降，偶有恶心感，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰等症状。发病以来，精神状态欠佳，睡眠质量下降，饮食量较前减少约1/3。

（三）入院评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，身高170cm，体重75kg，体重较1周前增加3kg。神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：双下肢皮肤紧张、发亮，有凹陷性水肿，按压3秒后恢复；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

泌尿系统：双肾区无叩痛，尿道口无红肿及分泌物。

（四）辅助检查数据

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞3.6×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板210×10?/L。

肾功能：血肌酐480μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮22mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血尿酸550μmol/L（正常参考值150-416μmol/L）。

电解质：血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L）。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检可见红细胞3-5个/HP，白细胞1-2个/HP。

血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围内。

双肾B超：双肾体积缩小，左肾大小约8.5cm×4.2cm，右肾大小约8.3cm×4.0cm，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肾小球滤过功能减退导致水钠潴留有关。诊断依据：患者尿量明显减少（每日200-300ml），双下肢凹陷性水肿，体重1周内增加3kg，血钠降低（132mmol/L），血肌酐、尿素氮升高。

（二）电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）

与肾功能受损，排钾、排钠功能下降有关。诊断依据：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，均超出正常范围。

（三）营养失调：低于机体需要量

与食欲下降、蛋白质丢失过多（尿蛋白+++）有关。诊断依据：患者食欲下降，饮食量较前减少约1/3，血红蛋白110g/L，存在轻度贫血。

（四）活动无耐力

与水钠潴留、电解质紊乱、贫血有关。诊断依据：患者自觉全身乏力，精神萎靡，日常活动耐力下降。

（五）焦虑

与疾病加重、对治疗预后不确定有关。诊断依据：患者精神状态欠佳，睡眠质量下降，交谈中表现出对病情的担忧。

（六）潜在并发症：急性左心衰竭、尿毒症脑病、高钾血症导致的心律失常

与严重肾功能不全、水钠潴留、高钾血症有关。

三、护理计划与目标

（一）针对体液过多

护理计划：严格控制液体入量，监测尿量、体重及水肿变化，遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应。

护理目标：

（1）患者2周内尿量逐渐增加至每日500ml以上。

（2）1周内双下肢水肿减轻，体重下降1-2kg。

（3）血压控制在140/90mmHg以下。

（二）针对电解质紊乱

护理计划：密切监测电解质变化，限制高钾食物摄入，遵医嘱给予降钾、补钠治疗，观察患者有无电解质紊乱相关症状。

护理目标：

（1）3天内血钾降至5.5