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舌癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“舌左侧缘肿物伴疼痛2月余”于2025年3月15日入院。患者既往体健，有吸烟史30年，每日20支；饮酒史25年，每日约2两白酒。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因发现舌左侧缘有一约0.3cm×0.4cm大小肿物，质地较硬，伴有轻微疼痛，未予重视。近1月来，肿物逐渐增大，疼痛加剧，影响进食及言语，遂来我院就诊。门诊行舌部肿物活检，病理结果提示为舌鳞状细胞癌，为进一步治疗收入院。

入院时，患者舌左侧缘可见一约1.5cm×2.0cm大小菜花样肿物，表面破溃，有少量渗血，触痛明显。患者自述疼痛难忍，进食困难，只能进少量流质饮食，近1月体重下降约5kg。言语含糊不清，情绪较为焦虑，对疾病预后担忧。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐75μmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.5ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）2.8ng/ml。

影像学检查

口腔颌面部CT：舌左侧缘可见不规则软组织肿块，大小约1.6cm×2.1cm，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，侵犯至舌肌层，左侧颈部可见数个肿大淋巴结，最大约0.8cm×1.0cm。

胸部X线：双肺纹理清晰，未见明显占位性病变。

腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

病理检查

舌部肿物活检：鳞状细胞癌，中分化。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与舌部肿瘤侵犯、破溃有关。患者主诉舌部疼痛剧烈，数字疼痛评分法（NRS）评分8分，影响睡眠、进食及日常生活。

（二）营养失调：低于机体需要量

与疼痛导致进食困难、肿瘤消耗有关。患者近1月体重下降5kg，白蛋白38g/L略低于正常范围，只能进少量流质饮食。

（三）语言沟通障碍

与舌部肿物影响发音有关。患者言语含糊不清，无法清晰表达自己的需求和想法。

（四）焦虑

与疾病诊断（癌症）、对治疗效果及预后担忧有关。患者情绪低落，经常唉声叹气，对治疗缺乏信心，夜间入睡困难。

（五）有感染的风险

与肿物破溃、机体抵抗力下降有关。肿物表面破溃，存在感染的潜在因素，患者因营养摄入不足，机体抵抗力有所降低。

（六）潜在并发症：出血

与肿物表面破溃、血管受侵犯有关。肿物表面有少量渗血，存在进一步出血的风险。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练等；评估疼痛程度变化。

目标：入院3天内，患者疼痛NRS评分降至4分以下；出院前，疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下，不影响睡眠和进食。

（二）营养支持计划与目标

计划：与营养科医生共同制定饮食计划，给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食；必要时给予静脉营养支持；监测患者体重及白蛋白变化。

目标：住院期间，患者体重不再下降；出院前，体重增加1-2kg，白蛋白水平恢复至40g/L以上。

（三）沟通支持计划与目标

计划：建立有效的沟通方式，如使用手势、写字板等；耐心倾听患者的需求，及时给予回应；鼓励患者家属多与患者交流。

目标：患者能通过有效的沟通方式表达自己的需求和想法，无沟通障碍导致的不良事件发生。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗方法及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠状况改善。

（五）感染预防计划与目标

计划：保持口腔清洁，每日进行口腔护理2-3次；观察肿物破溃处的愈合情况，有无感染迹象；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：住院期间，患者无口腔感染发生，肿物破溃处逐渐愈合。

（六）出血预防与应对计划与目标

计划：密切观察肿物破溃处的出血情况，监测生命体征；准备好止血药物和器械；告知患者避免进食过硬、刺激性食物，防止出血加重。

目标：住院期间，患者无严重出血发生，若出现少量出血能及时控制。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理

药物止痛：入院后，遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录NRS评分。患者用药后2小时，NRS评分降至5分；次日早晨，NRS评分降至4分。第3天，根据患者疼