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肾盂癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，62岁，农民，因“间歇性无痛肉眼血尿2月余，加重3天”入院。患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，未予重视。3天前血尿症状加重，为全程肉眼血尿，伴有少量血块，遂来我院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日约2两白酒。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。主诉有轻微腰部酸胀感，无明显疼痛。查体：双肾区无明显隆起，左肾区叩击痛（±），右肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：尿红细胞（++++），尿蛋白（+），尿白细胞（-）。

肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，糖类抗原125（CA125）25U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml。

影像学检查

泌尿系超声：左肾盂内可见一大小约3.5cm×2.8cm的低回声结节，形态不规则，边界欠清，内可见血流信号，左肾集合系统分离约1.5cm。

静脉肾盂造影（IVP）：左肾盂内充盈缺损，肾盂肾盏受压变形，左侧输尿管上段显影尚可，中下段显示不清。

计算机断层扫描（CT）：左肾盂内见软组织密度肿块，大小约3.8cm×3.0cm，增强扫描呈轻中度强化，肾盂壁增厚，左侧肾周脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结。

磁共振成像（MRI）：左肾盂内异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，考虑肾盂癌可能性大。

内镜检查

膀胱镜检查：膀胱内未见明显异常，左侧输尿管口喷血。

输尿管镜检查：左侧输尿管上段及肾盂内可见菜花样新生物，取组织活检。

病理检查

病理诊断：左肾盂移行细胞癌Ⅱ级。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肾盂及周围组织、手术创伤有关

患者入院时存在轻微腰部酸胀感，术后手术切口及创伤可能导致疼痛加剧，影响患者休息和康复。

（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关

患者出现血尿症状且逐渐加重，对肾盂癌的治疗和预后缺乏了解，同时考虑到手术及后续治疗的费用，存在明显的焦虑情绪。

（三）潜在并发症：出血

患者有肉眼血尿症状，肿瘤组织质脆，手术过程中及术后可能出现出血情况，需密切观察。

（四）潜在并发症：感染

手术属于有创操作，术后患者机体抵抗力下降，容易发生切口感染、尿路感染等。

（五）排尿异常：与肿瘤侵犯尿路、手术影响有关

肿瘤导致尿路梗阻，可能出现排尿困难、血尿等症状，手术也可能对排尿功能产生一定影响。

（六）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关

肿瘤是一种慢性消耗性疾病，患者可能因疾病困扰出现食欲下降，导致营养摄入不足。

（七）知识缺乏：缺乏肾盂癌疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识

患者为农民，文化程度不高，对肾盂癌的认识有限，不了解手术前后的护理要点和康复方法。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

目标：患者疼痛评分维持在3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），患者能够安静休息和睡眠。

计划：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如药物止痛、物理止痛等；观察止痛效果及不良反应。

（二）减轻焦虑

目标：患者焦虑评分降低（采用汉密尔顿焦虑量表，降至7分以下为无明显焦虑），能够积极配合治疗和护理。

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导；向患者介绍疾病相关知识、手术方法及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；协助患者解决治疗费用方面的问题。

（三）预防出血

目标：患者住院期间未发生严重出血，生命体征平稳，血红蛋白水平维持在正常范围内或缓慢回升。

计划：密切观察患者的生命体征、尿液颜色及量；观察手术切口敷料有无渗血、渗液；遵医嘱使用止血药物；做好输血准备，若出现出血迹象及时处理。

（四）预防感染

目标：患者住院期间未发生感染，体温正常，血常规检查白细胞计数在正常范围内。

计划：严格执行无菌操作，加强手术切口护理；鼓励患者多饮水，保持尿路通畅；遵医嘱使用抗生素；监测体温及血常规变化。

（五）改善排尿异常

目标：患者血尿症状逐渐减轻至消失，排尿通畅，无排尿困难等不适。

计划：观察患者尿液的颜色、性质、量；监