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术前个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，农民，因“反复右上腹疼痛2月余，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）病情描述

患者2月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，偶有阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心，无呕吐、发热、黄疸等症状。自行口服“消炎利胆片”后症状可缓解，未予重视。3天前上述疼痛加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血，无畏寒、发热，遂来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，近2月体重减轻约3kg。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态一般，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L。

（2）肝功能：总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶62U/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（4）电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

（5）血糖：5.6mmol/L。

影像学检查：

（1）腹部B超：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚0.4cm，毛糙，囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，随体位改变可移动，胆总管内径0.6cm，肝内胆管无扩张。提示：胆囊结石伴胆囊炎。

（2）腹部CT：胆囊增大，壁增厚，囊内可见多发高密度影，边界清，周围脂肪间隙模糊，肝脏形态、大小正常，实质密度均匀，肝内、外胆管无扩张。提示：胆囊结石伴胆囊炎。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胆囊炎症及结石刺激有关

患者右上腹持续性绞痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，影响患者休息及食欲。

（二）焦虑：与对手术治疗不了解、担心手术效果及预后有关

患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问手术相关事宜，夜间睡眠质量下降，入睡困难。

（三）知识缺乏：与对疾病相关知识、手术流程、术前术后注意事项不了解有关

患者对胆囊结石伴胆囊炎的病因、发展、治疗及预防等知识知晓甚少，对术前准备工作如禁食禁水时间、皮肤准备等不清楚。

（四）潜在并发症：感染加重、胆瘘、出血等

患者目前白细胞计数及中性粒细胞百分比高于正常，存在感染情况，若病情控制不佳，可能导致感染加重；手术过程中及术后可能出现胆瘘、出血等并发症。

（五）营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降有关

患者近2月体重减轻约3kg，食欲欠佳，进食量较平时明显减少。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适的体位、放松训练、分散注意力等缓解疼痛。

护理目标：入院48小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛得到有效控制，不影响患者休息及食欲。

（二）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因及程度；向患者介绍疾病相关知识、手术方法、手术医师的技术水平及成功案例，减轻其对手术的担忧；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解焦虑情绪；鼓励家属给予患者心理支持。

护理目标：术前患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能积极配合治疗及护理，夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。

（三）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度及接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者介绍疾病相关知识、手术流程、术前准备（如禁食禁水、皮肤准备、肠道准备等）及术后注意事项（如饮食、活动、伤口护理等）；耐心解答患者的疑问，确保患者理解并掌握相关知识。

护理目标：术前患者能复述疾病相关知识、手术流程及术