咬伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，35岁，已婚，职业为建筑工人，于2025年7月10日因“被流浪狗咬伤右小腿2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史按国家规定进行。

（二）咬伤经过

患者于入院前2小时在工地附近行走时，被一只无主流浪狗扑倒，右小腿被咬伤。当时患者试图驱赶流浪狗，但流浪狗持续撕咬其右小腿，约1分钟后被周围工友赶走。受伤后，患者自行用清水简单冲洗伤口，随后由工友送至我院急诊科就诊，急诊以“右小腿狗咬伤”收入我科进一步治疗。

（三）入院时病情描述

患者神志清楚，精神略显紧张，自述右小腿伤口处剧烈疼痛，疼痛评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。查体：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右小腿可见一长约5cm的不规则伤口，深达肌层，伤口边缘不整齐，有活动性出血，伤口周围皮肤红肿，范围约8cm×6cm，局部皮温升高，触痛明显，可闻及轻微腥臭味，伤口内可见少量泥沙及坏死组织。患肢活动轻度受限，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖5.6mmol/L。

影像学检查：右小腿X线片示右胫骨、腓骨未见明显骨折征象，软组织肿胀。

伤口分泌物培养及药敏试验：入院后立即取伤口分泌物进行培养，24小时后回报培养出金黄色葡萄球菌，对青霉素、头孢唑林敏感，对红霉素耐药。

狂犬病病毒抗原检测：伤口渗出物狂犬病病毒抗原检测为阴性。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与伤口组织损伤、炎症反应有关。患者入院时自述右小腿伤口处剧烈疼痛，疼痛评分7分，符合该诊断。

（二）有感染加重的风险

与伤口污染严重、存在坏死组织、开放性损伤有关。患者伤口内有泥沙及坏死组织，周围皮肤红肿，白细胞计数及中性粒细胞比例升高，且伤口分泌物培养出金黄色葡萄球菌，存在明确的感染风险。

（三）组织完整性受损

与狗咬伤导致皮肤、肌肉损伤有关。患者右小腿有一长约5cm的不规则伤口，深达肌层，直接造成了组织完整性的破坏。

（四）焦虑

与伤口疼痛、担心预后及狂犬病感染风险有关。患者精神略显紧张，对伤口愈合情况及是否会感染狂犬病存在担忧。

（五）知识缺乏

与对狗咬伤后的处理方法、狂犬病预防知识及伤口护理要点不了解有关。患者受伤后仅用清水简单冲洗伤口，对后续的处理及预防措施缺乏认识。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练等；观察止痛效果及药物不良反应。

护理目标：入院24小时内患者疼痛评分降至3分以下；患者能掌握1-2种非药物止痛方法；无止痛药物严重不良反应发生。

（二）针对有感染加重风险的护理计划与目标

护理计划：严格执行伤口护理操作规程，定期换药；遵医嘱应用抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测患者体温、血常规等感染指标；指导患者保持伤口清洁干燥，避免污染。

护理目标：住院期间患者伤口感染得到有效控制，红肿范围缩小，无脓性分泌物增多；体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常；患者能正确描述伤口护理注意事项。

（三）针对组织完整性受损的护理计划与目标

护理计划：妥善处理伤口，促进伤口愈合；观察伤口愈合情况，及时发现异常并处理；指导患者进行适当的患肢功能锻炼，避免关节僵硬。

护理目标：伤口在1周内停止出血，2周内可见肉芽组织生长，4周内伤口基本愈合；患肢功能逐渐恢复，活动不受明显限制。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因；向患者介绍病情、治疗方案及预后情况，减轻其担忧；鼓励家属给予患者心理支持。

护理目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属对病情有正确的认识。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：向患者及家属讲解狗咬伤后的正确处理方法、狂犬病预防知识（如狂犬疫苗接种时间、注意事项等）及伤口护理要点；发放相关健康教育资料，进行提问反馈。

护理目标：患者及家属在出院前能正确描述狗咬伤后的处理流程、狂犬疫