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骨梗死个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，因“右髋部疼痛伴活动受限2个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无外伤史，无长期服用药物史。吸烟10年，每日10支，偶尔饮酒。

（二）病情发展

患者2个月前无明显诱因出现右髋部隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未引起重视，未行特殊治疗。近1周来，疼痛明显加重，呈持续性酸痛，夜间痛甚，影响睡眠，右髋关节活动明显受限，不能下蹲、上下楼梯，遂来我院就诊。门诊以“右股骨颈骨梗死”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近2个月下降约3kg。

（三）检查数据

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。右髋部无明显肿胀，皮温正常，右股骨大转子处压痛明显，右髋关节活动度：屈曲60°，后伸10°，内收15°，外展20°，内旋10°，外旋15°，较左侧明显受限。双下肢等长，肌力、肌张力正常，感觉无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血沉：15mm/h，C反应蛋白：8mg/L，均在正常范围内。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均未见明显异常。

影像学检查

X线片：右股骨颈可见斑片状密度增高影，边界欠清，骨小梁结构紊乱。

CT检查：右股骨颈骨髓腔内可见不规则形低密度区，边缘伴有硬化环，周围骨小梁稀疏、紊乱。

MRI检查：右股骨颈骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，病变范围约2.5cm×1.8cm，边界清晰，周围可见水肿带。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨梗死导致的骨髓腔内压力增高、炎症反应有关

患者主诉右髋部持续性酸痛，夜间加重，VAS评分7分，影响睡眠和日常活动，符合该护理诊断。

（二）躯体活动障碍：与髋关节疼痛、活动受限有关

患者右髋关节活动度明显降低，不能完成下蹲、上下楼梯等动作，日常生活自理能力下降，如穿衣、洗漱等需他人协助，故存在此护理问题。

（三）睡眠形态紊乱：与疼痛夜间加重有关

患者因夜间疼痛剧烈，入睡困难，睡眠时长较以往减少约3小时，睡眠质量差，易醒，符合该诊断。

（四）营养失调：低于机体需要量，与疼痛影响食欲、焦虑有关

患者近2个月体重下降3kg，食欲欠佳，进食量较以往减少约1/3，存在营养摄入不足的情况。

（五）焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、活动受限有关

患者对骨梗死的治疗效果和恢复情况担忧，表现为情绪低落、烦躁，多次向医护人员询问病情，希望尽快康复。

（六）知识缺乏：缺乏骨梗死疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理知识

患者入院时对骨梗死的病因、治疗方案、康复训练的重要性及注意事项不了解，未进行过规范的康复锻炼。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：采用药物镇痛、物理治疗、心理干预等综合措施缓解疼痛。

目标：患者在入院72小时内疼痛VAS评分降至4分以下；入院1周内疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，夜间疼痛不影响睡眠。

（二）针对躯体活动障碍

护理计划：在疼痛控制的基础上，指导患者进行循序渐进的功能锻炼，协助患者完成日常生活活动。

目标：入院2周内患者右髋关节活动度较入院时有所改善，屈曲达到80°，外展达到30°；出院时患者能独立完成简单的日常生活活动，如穿衣、洗漱、行走等。

（三）针对睡眠形态紊乱

护理计划：通过缓解疼痛、创造良好的睡眠环境、调整睡眠习惯等方式改善睡眠。

目标：入院3天内患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下；入院1周内睡眠时长恢复至每日6-7小时，睡眠质量提高。

（四）针对营养失调

护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，鼓励患者增加进食量。

目标：出院前患者体重不再下降，较入院时增加0.5kg以上；食欲改善，进食量恢复至以往水平的80%以上。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，进行心理疏导，提供疾病相关信息，增强患者治疗信心。

目标：入院3天内患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗和护理；出院时患者焦虑评分降至正常范围，以积极的心态面对疾病康复。

（六）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属传授骨梗死相关知识、康复锻炼方法和自我护理要点。

目标：入院1周内患者能说出骨梗死的常见病因和治疗原则；出院前患者能正确演示3种以上康复锻炼动作，并