喉狭窄个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，男性，42岁，于2024年10月15日因“喉部外伤后进行性呼吸困难6个月”入院。6个月前，患者在工地作业时被坠落的钢管撞击喉部，当即出现喉部剧烈疼痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，被紧急送往当地医院。当地医院给予气管切开术、止血、抗感染等对症治疗后，患者生命体征趋于平稳，但呼吸困难症状仍存在，且呈进行性加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日吸烟20支左右。

（二）评估

身体评估：患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸25次/分，血压130/85mmHg。存在明显的吸气性呼吸困难，吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷（三凹征阳性），口唇轻度发绀，声音嘶哑严重，仅能发出单音节词汇。双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音。

辅助检查评估

（1）喉镜检查：镜下可见喉部瘢痕组织形成，声门区狭窄明显，狭窄程度约80%，声带活动受限，双侧声带边缘不整齐，表面粗糙。

（2）喉部CT检查：喉部软骨结构紊乱，可见骨质增生及骨痂形成，喉腔明显变窄，声门区前后径约3mm，左右径约2mm。

（3）肺功能检查：用力肺活量（FVC）为2.1L，占预计值的65%；第一秒用力呼气容积（FEV1）为1.5L，占预计值的58%；FEV1/FVC为71%，提示存在限制性通气功能障碍。

（4）动脉血气分析：pH值7.38，动脉血氧分压（PaO2）为65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为45mmHg，血氧饱和度（SpO2）为90%，提示轻度低氧血症。

心理社会评估：患者因疾病导致呼吸困难、声音嘶哑，无法正常交流，且担心治疗效果及预后，存在明显的焦虑、恐惧情绪。患者家庭经济条件一般，此次住院费用给家庭带来一定的经济压力，家属对患者的病情十分担忧，积极配合治疗与护理。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与喉狭窄导致气道狭窄，通气功能障碍有关。诊断依据：患者存在吸气性呼吸困难、三凹征阳性、口唇发绀，动脉血气分析示PaO2为65mmHg，SpO2为90%。

（二）清理呼吸道无效

与喉部瘢痕组织形成，分泌物排出困难有关。诊断依据：双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音，患者因喉部疼痛及狭窄，咳嗽无力。

（三）焦虑

与疾病预后不佳、呼吸困难、治疗费用压力有关。诊断依据：患者精神状态欠佳，表现出紧张、不安，频繁询问病情及治疗效果。

（四）语言沟通障碍

与声门区狭窄、声带活动受限导致声音嘶哑有关。诊断依据：患者仅能发出单音节词汇，无法进行正常的语言交流。

（五）知识缺乏

与对喉狭窄疾病的相关知识、治疗方法及康复护理知识不了解有关。诊断依据：患者及家属对疾病的发生发展、治疗过程中的注意事项及术后康复训练等知识掌握不足，多次向医护人员咨询。

（六）潜在并发症：喉梗阻、肺部感染

与喉狭窄导致气道引流不畅、抵抗力下降有关。诊断依据：患者存在气道狭窄，分泌物排出困难，易发生痰液积聚，引发感染；若狭窄进一步加重，可能导致喉梗阻。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：密切监测患者呼吸状况，维持气道通畅，改善通气功能。

目标：患者呼吸困难症状缓解，三凹征消失，PaO2维持在80mmHg以上，SpO2维持在95%以上，呼吸频率维持在12-20次/分，在入院后7天内实现。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

目标：患者呼吸道分泌物能够顺利排出，双肺干啰音消失，在入院后5天内实现。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行有效沟通，给予心理支持，减轻其焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，在入院后3天内实现。

（四）针对语言沟通障碍

护理计划：协助患者建立有效的沟通方式，满足其沟通需求。

目标：患者能够通过合适的方式表达自己的需求与感受，在入院后2天内实现。

（五）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属进行疾病相关知识、治疗方法及康复护理知识的宣教。

目标：患者及家属能够掌握喉狭窄的相关知识、治疗过程中的注意事项及术后康复训练方法，在出院前实现。

（六）针对潜在并发症

护理计划：密切观察病情变化，做好预防措施，及时发现并处理并发症。

目标：患者住院期间不发生喉梗阻、肺部感染等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）气体交换受损的护理

病情监测：持续监测患者的呼吸频率、节律、深度，观察三凹征及口唇发绀情况，每小时记录一次。同时监测SpO2，维持SpO2在95%以上，若SpO2低于90%，及时报告医生处理。定期进行动