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脊索瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，52岁，已婚，农民，因“骶尾部疼痛伴排便困难2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病史与症状

患者2月前无明显诱因出现骶尾部疼痛，呈持续性隐痛，夜间及久坐后加重，休息后可稍缓解，未予重视。同时伴有排便困难，表现为排便费力、大便干结，每3-4日1次。1周前上述症状明显加重，骶尾部疼痛加剧，呈持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）达7分，影响睡眠，排便困难进一步加重，需用开塞露辅助排便，遂来我院就诊。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可。骶尾部皮肤无红肿、破溃，局部压痛明显，无波动感。肛门指检：距肛缘3cm处可触及一质硬肿块，边界欠清，活动度差，触痛明显，指套退出时无染血。双下肢感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml。

影像学检查：骶尾部CT示：骶3-5椎体骨质破坏，可见不规则软组织肿块影，大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm，密度不均，增强扫描呈不均匀强化，邻近组织受压移位。骶尾部MRI示：骶3-5水平可见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显不均匀强化，肿块侵犯周围脂肪间隙及盆底肌群，与直肠壁分界不清。

病理检查：经直肠超声引导下穿刺活检，病理结果示：脊索瘤。

（五）诊断结果

结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为骶尾部脊索瘤。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯骶尾部骨质及周围组织有关。患者骶尾部疼痛VAS评分达7分，影响睡眠。

（二）排便障碍

与肿瘤压迫直肠及疼痛导致排便时不敢用力有关。患者排便困难，需用开塞露辅助排便，每3-4日1次。

（三）焦虑

与疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者入院后表现为情绪低落、频繁向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）潜在并发症：感染

与手术创伤及机体抵抗力下降有关。患者即将接受手术治疗，存在术后感染的风险。

（五）知识缺乏

与对脊索瘤疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓率低，多次询问治疗及康复事宜。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内将患者疼痛VAS评分控制在3分以下，保证患者睡眠质量，提高舒适度。

措施：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法等；评估疼痛变化情况，及时调整止痛方案。

（二）排便管理计划

目标：住院期间患者排便通畅，每1-2日1次，无需使用开塞露辅助排便。

措施：指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入；鼓励患者多饮水；指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动；必要时遵医嘱给予缓泻剂。

（三）心理护理计划

目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分以下，能积极配合治疗和护理。

措施：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例及治疗方案，减轻其顾虑；鼓励家属给予患者关心和支持。

（四）感染预防计划

目标：患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好。

措施：术前做好皮肤准备，保持手术区域清洁；术后密切观察体温变化及伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；指导患者注意个人卫生，预防交叉感染。

（五）健康宣教计划

目标：患者及家属能掌握脊索瘤疾病知识、治疗方法及术后康复知识，知晓率达90%以上。

措施：制定个性化的健康宣教方案，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行宣教；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时补充讲解。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛变化及有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。第1天用药后患者VAS评分降至5分，第2天调整为盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次，用药后VAS评分降至3分，无明显不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼