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军团菌性脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“发热伴头痛、意识模糊3天”于2025年7月12日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊（80mgqd），血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。患者职业为退休教师，近期家中曾使用空调，未定期清洗。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温39.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题含糊，定向力、记忆力障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

3.神经系统体征：颈项强直（+），Kernig征（+），Brudzinski征（±）。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出。

4.其他体征：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数14.5×10?/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比10.5%，单核细胞百分比3.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖9.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。

3.脑脊液检查：于入院当日行腰椎穿刺术，脑脊液压力220mmH?O；外观清亮透明；白细胞计数150×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比35%；蛋白质0.65g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L；脑脊液涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌，脑脊液培养待回报。

4.病原学检查：入院次日行血清军团菌IgM抗体检测，结果为阳性（滴度1:320）；痰培养提示军团菌生长；咽拭子军团菌核酸检测阳性。

5.影像学检查：头颅MRI示双侧额叶、颞叶皮层下多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑炎性病变；胸部CT示双肺下叶散在斑片状渗出影，提示肺炎改变。

6.其他检查：脑电图示弥漫性慢波增多，以额颞叶为主；心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常。

（四）入院诊断

1.军团菌性脑炎

2.军团菌肺炎

3.2型糖尿病

4.高血压病2级（很高危组）

5.低钠血症

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与军团菌感染引起的全身炎症反应有关。

2.意识障碍与军团菌侵犯中枢神经系统导致脑组织炎症水肿有关。

3.有受伤的风险与意识模糊、颈项强直导致肢体活动不便有关。

4.清理呼吸道无效与肺部感染导致分泌物增多、咳嗽反射减弱有关。

5.营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、进食困难有关。

6.体液不足的风险与发热出汗多、摄入减少有关。

7.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。

8.知识缺乏与家属对军团菌性脑炎的疾病知识、护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体温在72小时内降至38.5℃以下，一周内恢复正常。

2.患者意识状态逐渐好转，入院1周内意识清醒，定向力、记忆力恢复正常。

3.住院期间患者无坠床、跌倒、压疮等意外伤害发生。

4.患者呼吸道通畅，能有效咳嗽咳痰，双肺湿啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定，血清白蛋白维持在35g/L以上。

6.患者体液平衡，血钠、血氯等电解质指标恢复正常，尿量维持在1500-2000ml/d。

7.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。

8.家属掌握军团菌性脑炎的疾病知识、护理要点及出院后的注意事项。

三、护理过程与干预措施

（一）病情监测与生命体征护理

1.体温监测与护理：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化趋势。患者入院时体温39.8℃，立即给予物理降温，采用冰袋冷敷前额、双侧腋下及腹gu沟区，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤；同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、血压变化，避免体温骤降引起虚脱。当体温降至38.5℃以下时，停止物理降温，改为