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具有电子心脏装置的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，诊断为“扩张型心肌病心功能不全”，予利尿、强心等药物治疗后症状改善。此后上述症状反复发作，多次住院治疗，心功能逐渐下降。1周前患者受凉后胸闷、气促症状明显加重，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢出现对称性凹陷性水肿，为求进一步诊治来我院，门诊以“扩张型心肌病心功能Ⅳ级（NYHA分级）”收入心内科病房。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片”，血压控制在130/80mmHg左右；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片”，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.0-7.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能积极配合治疗。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min）。

2.一般情况：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢可见对称性凹陷性水肿，程度达膝关节以下。

3.辅助检查：

（1）心电图：窦性心律，心率88次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。

（2）心脏超声：左心室舒张末期内径68mm，左心室收缩末期内径56mm，左心室射血分数（LVEF）28%，左心房内径42mm，右心室舒张末期内径35mm。室壁运动普遍减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构未见明显异常，彩色多普勒示轻度二尖瓣反流。

（3）实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸420μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。BNP（脑钠肽）1800pg/mL。空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

（4）胸部X线片：心影增大，呈“普大型”，双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见片絮状模糊阴影，提示肺淤血、肺水肿改变。

（三）电子心脏装置植入指征评估

患者入院后完善相关检查，结合病史及临床表现，明确诊断为扩张型心肌病心功能Ⅳ级（NYHA分级）、左心室射血分数28%、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病。根据2022年ESC心力衰竭指南，对于症状性心力衰竭患者，NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，预期寿命＞1年，且优化药物治疗至少3个月后病情无改善者，推荐植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D），以改善心功能、降低心力衰竭住院率及猝死风险。该患者经利尿、扩血管、强心等优化药物治疗1周后，心功能仍无明显改善，LVEF持续低于35%，符合CRT-D植入指征。与患者及家属充分沟通病情，告知植入CRT-D的必要性、手术过程、可能的风险及术后注意事项，患者及家属表示理解并签署手术同意书。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关。

2.体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力与心功能不全、心肌收缩力减弱导致组织供氧不足有关。

4.焦虑与对疾病预后担忧、不了解电子心脏装置相关知识有关。

5.有感染的危险与手术创伤、侵入性操