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具有假体心脏瓣膜的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片5mg/片，1次/日”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5g/片，2次/日”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。患者已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时未予重视。此后上述症状逐渐加重，活动耐量逐渐下降，日常家务活动即可诱发胸闷、气促。1周前患者受凉后上述症状明显加重，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，双下肢出现对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节以下，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽、咳痰。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心脏瓣膜病”收入心血管内科。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近1周体重增加3kg。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：135/82mmHg，SpO?：92%（自然状态下）。身高158-，体重65kg，BMI：26.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动范围弥散，心界向左下扩大。心率98次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，主动脉瓣区可闻及3/6级舒张期叹气样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：心房颤动，心室率102次/分，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置）。

2.心脏超声（2025年3月10日）：左心房前后径45mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径58mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）42%（正常参考值50%-70%）；主动脉瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口开放受限，跨瓣压差45mmHg，瓣口面积0.8-2（正常参考值3-4-2），提示主动脉瓣重度狭窄；二尖瓣瓣叶增厚，瓣环扩大，收缩期瓣叶脱垂，瓣口反流面积4.5-2（正常参考值＜2-2），提示二尖瓣重度反流；三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压55mmHg（正常参考值＜30mmHg）。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L；尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；BNP（脑钠肽）1250pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；凝血功能：PT（凝血酶原时间）12.5秒，INR（国际标准化比值）1.05，APTT（活化部分凝血活酶时间）35秒，TT（凝血酶时间）16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

4.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“主动脉型心”，肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变。

（五）诊断与病情分析

1.初步诊断：（1）心脏瓣膜病（主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣重度反流）；（2）心房颤动；（3）心功能不全（心功能Ⅳ级，NYHA分级）；（4）高血压病2级（很高危组）；（5）2型糖尿病。

2.病情分析：患者为老年女性，长期存在高血压、糖尿病等慢性基础疾病，这些因素加速了心脏瓣膜的退行性改变。主动脉瓣重度狭窄导致左心室射血阻力增加，左心室肥厚、扩大，进而引起左心功能不全；二尖瓣重度反流进一步加重左心房和左心室的负荷，导致左心房扩大，诱发心房颤动。心房颤动又可导致心输出量下降，加重心力衰竭症状。目前患者BNP显著升高，胸部X线片提示肺淤血、肺水肿，心功能Ⅳ级，病情较为严重，随时可能出现急性左心衰竭、心源性休克等危及生命的并发症。经心血管内科团队会诊评估，患者具备心脏瓣膜置换术的手术指征，无