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具有肩关节置入物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“右肩关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动时加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“右肩关节骨关节炎”，给予口服非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gbid）及理疗等保守治疗，症状可暂时缓解。近3个月来，患者右肩关节疼痛明显加重，夜间常因疼痛醒来，日常生活活动如穿衣、梳头、洗脸等均受影响，右肩关节活动范围显著缩小，保守治疗效果不佳，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右肩关节骨关节炎（终末期）”收入骨科病房。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术史、外伤史及药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢无水肿，左肩关节活动正常，右肩关节存在明显异常。

2.专科评估：右肩关节外观无明显肿胀、畸形，肩峰下及三角肌止点处压痛明显，尤以肩关节前屈、外展时压痛加剧。右肩关节活动范围（ROM）测量：前屈60°（正常180°），外展45°（正常180°），后伸15°（正常60°），内旋20°（正常70°），外旋10°（正常90°）。ModifiedConstant-M-ey肩关节功能评分32分（满分为100分，其中疼痛10分、日常活动8分、活动范围6分、力量8分），提示右肩关节功能严重受损。右手感觉、运动及血液循环良好，桡动脉搏动有力，指端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉（ESR）15mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），提示无明显炎症活动。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，无异常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围内。空腹血糖5.4mmol/L，正常。

2.影像学检查：右肩关节X线片（2025年3月10日）：右肱骨头及肩胛骨关节面骨质增生、硬化，关节间隙明显变窄（内侧间隙约1.5mm，正常约3-5mm），肱骨头可见囊性变，未见明显骨赘形成及关节脱位征象。右肩关节CT平扫+三维重建：进一步显示右肩关节面骨质增生、硬化，关节间隙狭窄，肱骨头软骨下骨囊性改变，肩胛盂形态尚可，未见明显骨折及肿瘤性病变。右肩关节MRI：右肩关节软骨磨损、变薄，肱骨头及肩胛骨关节面下骨髓水肿，肩袖肌腱未见明显撕裂，肩关节腔少量积液，三角肌及周围软组织未见明显异常信号。

（四）心理社会评估

患者因右肩关节疼痛和活动受限已困扰多年，近3个月症状加重，严重影响日常生活，导致其出现焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，害怕术后疼痛持续或肩关节功能无法改善。患者家属对其病情较为关心，愿意提供经济和情感支持，但对肩关节置换术后的护理知识了解较少。患者文化程度为小学，获取健康知识的渠道有限，对疾病的认知程度较低，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛与右肩关节骨关节炎导致的关节面破坏、炎症刺激有关。

2.躯体活动障碍与右肩关节疼痛、活动范围受限有关。

3.焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

4.知识缺乏与缺乏肩关节置换术术前准备、术后护理及康复锻炼相关知识有关。

5.