巨细胞血管纤维瘤的护理个案.docxVIP

巨细胞血管纤维瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，因“发现右颈部无痛性肿块1年余，进行性增大3个月”于2025年3月10日入院。患者1年前无意间触及右颈部一黄豆大小肿块，无疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无吞咽困难及声音嘶哑，未予重视。3个月前自觉肿块明显增大，约鸡蛋大小，质地较硬，活动度尚可，偶有压迫感，遂至当地医院就诊，行颈部超声检查提示“右颈部低回声肿块，大小约4.5-×3.2-×2.8-，边界清，形态尚规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号”，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无家族性遗传病史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结：右颈部可触及一肿块，大小约5.0-×3.5-×3.0-，质地硬，边界清，形态规则，活动度可，无压痛，与周围组织无明显粘连；左侧颈部、双侧腋窝及腹gu沟未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均正常。

2.影像学检查：颈部增强CT提示“右颈部见一类圆形软组织肿块，大小约5.2-×3.6-×3.1-，边界清晰，平扫CT值约35Hu，增强扫描动脉期明显强化，CT值约85Hu，静脉期强化程度稍减低，CT值约70Hu，内部可见少许纡曲血管影，肿块周围可见脂肪间隙，与右侧颈内静脉、颈动脉分界清晰，气管、食管未见受压移位”。颈部MRI检查示“右颈部肿块呈T1WI等信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，弥散加权成像（DWI）未见明显高信号，提示病变血供丰富，良性可能性大”。

3.病理检查：入院后行右颈部肿块穿刺活检，病理回报“（右颈部）梭形细胞肿瘤，伴多核巨细胞，血管丰富，结合免疫组化结果，符合巨细胞血管纤维瘤”。免疫组化：CD34（+），Vimentin（+），S-100（-），SMA（-），Desmin（-），Ki-67x约2%。

（四）病情评估与诊断

根据患者的病史、体格检查、辅助检查及病理结果，目前诊断为“右颈部巨细胞血管纤维瘤”。患者肿块较大，已出现*局部压迫感，具备手术指征，无明显手术禁忌证，拟行“右颈部巨细胞血管纤维瘤切除术”。护理评估方面，患者存在以下问题：①焦虑：与对疾病性质不了解、担心手术效果及术后恢复有关；②知识缺乏：缺乏巨细胞血管纤维瘤疾病相关知识及术前术后注意事项；③有出血的风险：与肿块血供丰富及手术创伤有关；④有感染的风险：与手术切口及机体抵抗力有关；⑤潜在的并发症：如神经损伤、血肿形成等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病认知不足、担忧手术及预后相关。

2.知识缺乏：缺乏巨细胞血管纤维瘤疾病知识、术前准备及术后康复知识。

3.有出血的风险：与肿瘤血供丰富、手术创伤及凝血功能改变有关。

4.有感染的风险：与手术切口存在、机体抵抗力下降及侵入性操作有关。

5.潜在并发症：神经损伤（如面神经、喉返神经损伤）、血肿形成