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巨幼红细胞性贫血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，68岁，因“头晕、乏力2月余，加重伴心慌、食欲减退1周”于2025年8月10日收入我院血液内科。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，长期口服“奥美拉唑”治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者独居，子女均在外地工作，日常饮食以素食为主，极少食用肉类、蛋类及奶制品，近半年因牙齿松动咀嚼困难，主食多为软烂粥品，蔬菜摄入以腌制咸菜为主。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，当时未予重视，未进行特殊治疗。近1周来，上述症状明显加重，轻微活动即感心慌、气短，伴食欲减退，进食量较前减少约1/2，偶有恶心、腹胀，无呕吐、腹痛、腹泻。同时出现手脚麻木、感觉异常，夜间睡眠时明显，影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数3.2×10?/L，红细胞计数2.1×1012/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.5%，平均红细胞体积（MCV）125fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）35pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）320g/L，血小板计数95×10?/L。门诊以“贫血原因待查”收入院。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?95%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇苍白伴轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，牙齿部分松动，舌面光滑，舌质绛红，无苔，呈“牛肉舌”改变。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，双侧手指、脚趾末端麻木感，闭目难立征阳性，腱反射减弱。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-08-10门诊）：白细胞计数3.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20%-40%），红细胞计数2.1×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积20.5%（参考值35%-45%），平均红细胞体积（MCV）125fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）35pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）320g/L（参考值316-354g/L），血小板计数95×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.血清维生素水平检测（2025-08-11）：血清维生素B??89pg/ml（参考值133-675pg/ml），血清叶酸3.2nmol/L（参考值9.5-45.2nmol/L）。

3.骨髓穿刺检查（2025-08-12）：骨髓增生明显活跃，粒系、红系均增生，以红系增生为主，红系比例占45%，粒红比1.2:1。红系中巨幼样变明显，早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞均可见巨幼样改变，胞体大，核染色质疏松，核发育落后于胞浆，可见多核巨幼红细胞。粒系中晚幼粒细胞、杆状核粒细胞可见巨幼样变，胞体大，核染色质疏松。巨核系数量正常，可见巨型血小板。骨髓铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。

4.生化检查（2025-08-11）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素14.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。

5.胃镜检查（2025-08-13）：胃黏膜充血、水肿，胃底及胃体部黏膜变薄，皱襞变平，散在糜烂点，病理活检示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。

6.神经电